================================================================================
Dengan hormat , bersama ini kami kirimkan kelengkapan berkas penjaringan gaji
Calon Pegawai Negeri Sipil Kabupaten Klaten Formasi Tahun Anggaran 2018 di
lingkungan ......................................................a.n. :
1. Nama :
NIP :
Gol. Ruang :
Formasi :
2. Nama :
NIP :
Gol. Ruang :
Formasi :
Demikian permohonan ini kami ajukan untuk mendapatkan penyelesaian
sebagaimana mestinya.
........................................
________________________
Pangkat
NIP.
ANAK LAMPIRAN I - h KEPUTUSAN KEPALA BADAN
KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 11 TAHUN 2002
TANGGAL : 17 Juni 2002
1. Nama : …………………………………………………………
2. NIP : …………………………………………………………
3. Pangkat/golongan ruang : …………………………………………………………
4. Jabatan : …………………………………………………………
…………………………………………………………
dengan ini menyatakan bahwa :
1. N a m a : …………………………………………………………
2. N I P : …………………………………………………………
3. Golongan ruang : …………………………………………………………
4. Surat Keputusan Pengangkatan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil :
a. Pejabat yang mengangkat : …………………………………..
b. N o m o r : …………………………………..
c. T a n g g a l : …………………………………..
d. Tanggal mulai berlakunya
Pengangkatan Calon Pegawai Negeri Sipil : …………………………………...
……………………………..
NIP.
SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
1. Nama : .............................................................................................................
2. NIP. : .............................................................................................................
3. Tempat / tgl. Lahir : .............................................................................................................
4. Jenis Kelamin : .............................................................................................................
5. Agama : .............................................................................................................
6. Status kepegawaian : CPNS / PNS
7. Jabatan Struktural / Fungsional : .............................................................................................................
8. Pangkat / Golongan : .............................................................................................................
9. SKPD/Unit Kerja : .............................................................................................................
10. Masa Kerja Golongan : tahun. bulan Masa Kerja tambahan. Tahun. bulan
Masa kerja seluruhnya tahun bulan
11. Digaji menurut PP 15 Th 2019 dengan gaji pokok Rp. …..............................................................................
12. Alamat / Tempat tinggal : ..................................................................................................…….....
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai : ………………………………………….....................
……………………….....…………………………………………………………………………….…...................................................
Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp ………………………………………………………................................
b. Mempunyai pensiun Janda/Duda Rp ……………………………………….......…………………................................
c. Mempunyai susunan keluarga sbb :
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya
bersedia tituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan
semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi milik saya.
Klaten , ..................................
Mengetahui,
Yang menerangkan,
Kepala .......................................
...................................................... .................................................
CATATAN :
AK = Anak Kandung
AT = Anak Tiri
AA = Anak Angkat
*) = Coret yang tidak perlu
PEMBERKASAN PENJARINGAN GAJI