SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

1. Nama : ...............................................................................
2. N I P : ...............................................................................
3. Tempat/Tanggal Lahir : ...............................................................................
4. Jenis Kelamin : ...............................................................................
5. Agama : ...............................................................................
6. Kebangsaan : ...............................................................................
7. Pangkat/Gol/Stts/Kepeg. : ...............................................................................
8. Jab. Struktural/Jenis Kepegawaian : ...............................................................................
9. Pada instansi Dep/Lembaga : ...............................................................................
10. Masa Kerja Golongan : ...............................................................................
11. Digaji Menurut : ...............................................................................
12. Alamat Tempat Tinggal : ...............................................................................
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a. Disamping jabatan Utama tersebut bekerja pula sebagai : ...............................................
Dengan penghasilan sebesar : Rp. ........................................
b. Mempunyai pensiun/pensiun Janda/Duda : ...............................................
c. Kawin Sah dengan : ...............................................
Nama Istri/Suami Tanggal Penghasilan Ket.
No Pekerjaan
Tunjangan Kelahiran Perkawinan Sebulan
1 2 3 4 5 6 7

d. Mempunyai anak-anak seperti seperti dalam daftar disebelah ini, yaitu :

I. ANAK KANDUNG (AK), ANAK TIRI (AT) dan ANAK ANGKAT (AA) yang masih
menjadi tanggungan/belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam
daftar gaji.
II. Jumlah Anak seluruhnya (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak
termasuk dalam daftar Gaji)
Demikian keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari
ternyata palsu, maka saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-
undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua uang Tunjangan anak yang
telah saya terima yang seharusnya bukan hak saya.

Tambolaka, .....................................20
Mengetahui, Yang menerangkan
Kepala Dinas/Badan/Kantor/Bagian/Sekretariat
Kabupaten Sumba Barat Daya

....................................................... .......................................................
............................ ............................
NIP ............................................ NIP ............................................
 Lampiran XXVI Surat Edaran Kepala Badan
Administrasi Kepegawaian Negara
Nomor : 08/SE/1983
Tanggal : 26 April 1983

DAFTAR KELUARGA PEGAWAI NEGERI SIPIL

I. KETERANGAN PERORANGAN
1. Nama : ...............................................................................
2. N I P : ...............................................................................
3. Pangkat / Golongan Ruang : ...............................................................................
4. Jabatan / Pekerjaan : ...............................................................................
5. Satuan Organisasi : ...............................................................................
6. Tempat/Tanggal Lahir : ...............................................................................
7. Jenis Kelamin : ...............................................................................
8. Agama : ...............................................................................
9. Alamat Tempat Tinggal : ...............................................................................

II. SUSUNAN KELUARGA

A. Istri/Suami:
Tanda
Tanggal Tanggal KET.
No Nama Alamat tangan
Lahir Perkawinan
Istri/Suami
1 2 3 4 5 6 7

B. Anak :
Jenis Tanggal KET.
No Nama Nama Ibu/Ayah
Kelamin Lahir
1 2 3 4 5 6
1

Tambolaka, .....................................20
Mengetahui, Yang menerangkan
Kepala Dinas/Badan/Kantor/Bagian/Sekretariat
Kabupaten Sumba Barat Daya

....................................................... .......................................................
............................ ............................
NIP ............................................ NIP ............................................