MODEL KP4

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : .................................................... NIP. .......................
2. Tempat/tgl. Lahir : .......................
3. Jenis Kelamin : .......................
4. Agama : .......................
5. Status Kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil (PNS)
6. Jabatan Struktural / : Guru Kelas
Fungsional
7. Pangkat / Golongan : .................................... / .......................
8. Pada Instansi, Dep./ :
Lembaga
9. Masa Kerja Golongan : ……. tahun ……. bulan
10. Digaji Menurut : PP Nomor 15 Tahun 2019 dengan gaji pokok Rp. .......................
11. Alamat / tempat tinggal : ....................... ....................... ....................... ....................... .......................
....................... ....................... ....................... ....................... .......................
12. Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:
a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai : -
dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. ...................................................................................
b. Mempunyai pensiun / pensiun janda Rp. ...................................................................................
c. Kawin sah dengan :

Tanggal
No Nama Istri/Suami/Anak Kelahiran Perkawinan Pekerjaan/ Keterangan
Tanggungan (Umur) Sekolah (AK, AT, AA)
1 Tulis Nama Istri/suami -
2 Tulis Nama Anak
3 Tulis Nama Anak
4 Tulis Nama Anak

d. Jumlah anak seluruhnya...... (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji)

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu),
saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan bersedia
mengembalikan semua penghasilan yang saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui : Nunukam, .................... 20

Kepala Sekolah, Yang menerangkan,

............................................ Nama Guru

NIP.................................... NIP....................................
AK = Anak Kandung AA = Anak Angkat
AT = Anak Tiri *Coret yang tidak perlu