SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPAT PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1 Nama Lengkap (sesuai dgn SK) : ..........................................................................................................
2 Nomor Induk Pegawai (NIP) : ..........................................................................................................
3 Tempat/Tgl Lahir : ..........................................................................................................
4 Jenis Kelamin : ..........................................................................................................
5 Agama : ..........................................................................................................
6 Status Kepegawaian : PNS/CPNS
7 Jabatan Struktural/Fungs/Umum : ..........................................................................................................
8 Pangkat/Gol.Ruang : ..........................................................................................................
9 Unit Kerja : ..........................................................................................................
10 Instansi : Dinas Pendidikan Provinsi Kalimantan Tengah
11 Masa Kerja Golongan : Tahun Bulan
12 Alamat Tempat Tinggal : ..........................................................................................................
13 Nomor Telpon Rumah / HP : ..........................................................................................................
14 Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) : ..........................................................................................................
15 Nomor Induk Kependudukan (NIK) : ..........................................................................................................
16 Nomor Kartu Pegawai (KARPEG) : ..........................................................................................................
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a. Disamping Jabatan Utama tersebut, bekerja pula sebagai :
............................................................................................................................................................
dengan mendapatkan penghasilan sebesar Rp. ................................... sebulan
b. Mempunyai Pensiun Janda/Duda sebesar Rp. ................................... sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sbb :
No. Nama Isteri/Suami/Anak Jenis Tanggal Pekerjan/ Ket.(AK, Tertunjang/
Tanggungan Kel Kelahiran Perkawinan Sekolah AT,AA) tdk Tertunj

d. Jumlah anak seluruhnya : ........ (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam
daftar gaji)

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu, saya
bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan
semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui : ......................................................... 2020

Kepala .................................. Yang menerangkan,

..................................... ...............................................
NIP. ...............................................
CATATAN :
AK = Anak Kandung
AT = Anak Tiri
AA = Anak Angkat
**) = Coret yang tidak perlu
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPAT PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1 Nama Lengkap (sesuai dgn SK) : NOOR HIDAYAT, S.Pd
2 Nomor Induk Pegawai (NIP) : 19780210 199803 1 003
3 Tempat/Tgl Lahir : Jakarta, 10 Februari 1978
4 Jenis Kelamin : Laki-Laki
5 Agama : Islam
6 Status Kepegawaian : PNS/CPNS
7 Jabatan Struktural/Fungs/Umum : Islam
8 Pangkat/Gol.Ruang : Pembina Tingkat.I / IV/B
9 Unit Kerja : SMAN 1 Palangka Raya
10 Instansi : Dinas Pendidikan Provinsi Kalimantan Tengah
11 Masa Kerja Golongan : 19 tahun 11 Bulan
12 Alamat Tempat Tinggal : Jalan Garuda 7 No. .... Palangka Raya
13 Nomor Telpon Rumah / HP : 0813XXXXXXXX
14 Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) : XX.XXX.XXX.X-711.000
15 Nomor Induk Pependudukan (NIK) : 6271XXXXXXXX000X
16 Nomor Kartu Pegawai (KARPEG) : A…
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a. Disamping Jabatan Utama tersebut, bekerja pula sebagai :
.....................................................................................................................................
dengan mendapatkan penghasilan sebesar Rp. .................. sebulan
b. Mempunyai Pensiun/Pensiun Janda sebesar Rp. .................. sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sbb :

No. Nama Isteri/Suami/Anak Jenis Tanggal Pekerjan/ Ket.(AK, Tertunjang/

Tanggungan Kel Kelahiran Perkawinan Sekolah AT,AA) tdk Tertunj
1 MUSTIKA DEWI, S.Pd P 10/06/1979 04/04/2002 Guru SDN 1 Istri Tertunjang
Pahandut
2 AGUS TRIANTO L 12/28/2003 - SMA AK
3 YENIWATI P 7/6/2006 - SMP AK
4 ZAKARIA L 12/28/2010 - SD AK

d. Jumlah anak seluruhnya : 2 (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam
daftar gaji)
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu, saya
bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan
semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui : Palangka Raya, 10 Februari 2019

Kepala SMAN 1 Palangka Raya, Yang menerangkan,

..................................... NOOR HIDAYAT, S.Pd

NIP. 19780210 199803 1 003
CATATAN :
AK = Anak Kandung
AT = Anak Tiri
AA = Anak Angkat
**) = Coret yang tidak perlu