SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : Windi Hapsidana

2. Tempat/Tanggal Lahir : Kendal, 10 Desember 1989
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Agama : Islam
5. Status Kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil
6. Jabatan Struktural : Radiografer Pelaksana
Fungsional : .....................................
7. Pangkat/Golongan : II / D
8. Pada Instansi, Depl/ : RSUD dr. Soeratno Gemolong
Lembaga ..................................................
9. Masa Kerja Golongan : .....Th. .....Bln. Masa Kerja Tambahan .......Th .........Bln
Masa Kerja Seluruhnya .....................Th ..................Bln
10. Digaji Menurut : PP No. 11 Tahun 2011 Dengan Gaji Pokok Rp ......................
Terhitung Mulai .........................
11. Alamat/Tempat Tinggal : Puntuk Rejo RT03 RW10 Ngringo, Jaten , Karanganyar
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a. disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai : .........................................................
......................................................................................................................................................
dengan mendapatkan penghasilan sebesar : Rp. ....................................... sebulan
b. mempunyai pensiun/pensiunan janda sesebar : Rp. ....................................... sebulan
c. mempunyai susunan keluarga sbb :

TANGGAL
NAMA ISTERI/SUAMI/ANAK PEKERJAAN/
NO KELAHIRAN PERKAWINAN KETERANGAN
TANGGUNGAN SEKOLAH
(UMUR)
1 Rudiyanto 06-06-1989 01-11-2013 Swasta Suami
(30 tahun)
2 Beryl Raffaza A. 20-09-2015 Anak Kandung
(4 tahun)
3 Yumna Alesha R. 17-07-2017 Anak Kandung
( 2 tahun)
d. Jumlah anak seluruhnya : 2 ( dua ) ( yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji)
Keterangan ini saya buat sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya
bersedia dituntut di muka Pengadilan berdasarkan Undang – undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan
semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui Yang menerangkan

Direktur RSUD dr. Soeratno Gemolong
Kabupaten Sragen

dr. Agus Trijono, M. Kes Windi Hapsiana, Amd. Rad

NIP. 19700802 200501 1 011 NIP. 19891210 201502 2 003

CATATAN L
AK = Anak Kandung AA = Anak Angkat
AT = Anak Tiri *) = Coret yang tidak perlu