SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap
2. Tempat / tgl. Lahir
3. Jenis Kelamin
4. Agama
5. Kebangsaan
6. Pangkat / Golongan
7. Status Kepegawaian
8. Jabatan
9. Jenis Kepegawaian
10. Pada Instasi Dep/Lemb.
11. Masa Kerja Golongan
12. digaji menurut
13. Alamat/ tempat tinggal
: AMELIA ATEDA, S.Tr.Keb
: KOTO BANGKO / 24 AGUSTUS 1988
: PEREMPUAN
: ISLAM
: WNI
: Penata muda TK I / III.b
: PNSD
: Bidan Ahli Pertama
: PNSD
: Dinas Kesehatan Kota Pariaman/ Puskesmas Naras
: 9 Tahun 9 Bulan
: PP NO 15 TAHUN 2019 (3.139.400,00)
: Jln Siti Manggopoh Naras I Pariaman Utara. Kota Pariaman

menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya : …………………………………………………………………………….

a. disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai : ………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………….
dengan mendapatkan penghasilan sebesar Rp. …………………………………………………………………………….
b. mempunyai pensiun / pensiun janda Rp………………………………………………………………………………………..
c. Kawin sah dengan : HENDRA

No. Nama Isteri / Suami /Anak Tanggal Pekerjaan Penghasilan KET

Tanggungan Kelahiran Perkawinan sebulan
(umum)

1 Arpan Taruna 27 Maret 1984 11/20/2015 Wiraswasta Suami

2 Al Dzikhria Taehana Putra Taruna 15 Agustus 2016 - Pelajar AK

JANUAR HENDRI

JANUAR HENDRI

JANUAR HENDRI

JANUAR HENDRI

JANUAR HENDRI

JANUAR HENDRI

JANUAR HENDRI

JANUAR HENDRI

JANUAR HENDRI

d. mempunyai anak seperti dalam daftar disebelah ini yaitu :

I. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih
menjadi tanggungan, belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji.
II. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih
menjadi tanggungan, tetapi tidak masuk dalam daftar gaji.
e. Jumlah anak seluruhnya ( yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar
dalam daftar gaji )
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya
bersedia dituntu dimuka pengadilan berdasarkan undang - undang yang berlaku dan bersedia mengembalikan
semua uang tunjangan anak yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Sekretaris Dinas Kesehatan Pariaman, 20 Desember 2021

Kota Pariaman Yang Menerangkan

Satri Yarlina, SKM. M.Kes Amelia Ateda, S.Tr.Keb

Nip 19671016 198912 2 002 Nip. 19880824 200901 2 001
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap : WELLIDA ANGRAINI
2. Tempat / tgl. Lahir : PARIAMAN /22 JULI 1980
3. Jenis Kelamin : PEREMPUAN
4. Agama : ISLAM
5. Kebangsaan : INDONESIA
6. Pangkat / Golongan : PENATA / III c
7. Status Kepegawaian : PNSD
8. Jabatan : STAFF
9. Jenis Kepegawaian : PNSD
10. Pada Instasi Dep/Lemb. : DINAS KESEHATAN KOTA PARIAMAN
11. Masa Kerja Golongan : 14 TAHUN
12. digaji menurut : PP NO 15 TAHUN 2019
13. Alamat/ tempat tinggal : PERUMAHAN GRAHA TATA BAKRI 2 BLOK F CUBADAK MENTAWAI

menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya : …………………………………………………………………………….

a. disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai : ………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………….
dengan mendapatkan penghasilan sebesar Rp. …………………………………………………………………………….
b. mempunyai pensiun / pensiun janda Rp………………………………………………………………………………………..
c. Kawin sah dengan : HENDRA

No. Nama Isteri / Suami /Anak Tanggal Pekerjaan Penghasilan KET

Tanggungan Kelahiran Perkawinan sebulan
(umum)
JANUAR HENDRI
1 PARMIADI 10/7/1977 3/23/2004 PNS SUAMI

2 SYIFA ADI PUTRI 9-Nov-04

3 SYAFITRI DWI HUMAIRA 18-May-07

4 SAKTI ADI PUTRA 18-Jul-19

d. mempunyai anak seperti dalam daftar disebelah ini yaitu :

I. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih
menjadi tanggungan, belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji.
II. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih
menjadi tanggungan, tetapi tidak masuk dalam daftar gaji.
e. Jumlah anak seluruhnya : ( yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar
dalam daftar gaji )

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya
bersedia dituntu dimuka pengadilan berdasarkan undang - undang yang berlaku dan bersedia mengembalikan
semua uang tunjangan anak yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Kepala Dinas Kesehatan Pariaman,

Kota Pariaman Yang Menerangkan

(Syahrul, SKM, M.Kes) ( WELLIDA ANGRAINI )

Nip 19621003 198210 1 001 Nip. 19800722 200501 2 010
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap : DESVITA RIKA SAPUTRI
2. Tempat / tgl. Lahir : PARIAMAN /12 DESEMBER 1987
3. Jenis Kelamin : PEREMPUAN
4. Agama : ISLAM
5. Kebangsaan : INDONESIA
6. Pangkat / Golongan : PENGATUR /II c
7. Status Kepegawaian : PNSD
8. Jabatan : STAFF
9. Jenis Kepegawaian : PNSD
10. Pada Instasi Dep/Lemb. : DINAS KESEHATAN KOTA PARIAMAN
11. Masa Kerja Golongan : 13 TAHUN
12. digaji menurut :
13. Alamat/ tempat tinggal : JL.IMAM BONJOL NO 29 A KEL. ALAI GELOMBANG

menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya : …………………………………………………………………………….

a. disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai : ………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………….
dengan mendapatkan penghasilan sebesar Rp. …………………………………………………………………………….
b. mempunyai pensiun / pensiun janda Rp………………………………………………………………………………………..
c. Kawin sah dengan : HENDRA

No. Nama Isteri / Suami /Anak Tanggal Pekerjaan Penghasilan KET

Tanggungan Kelahiran Perkawinan sebulan
(umum)
JANUAR HENDRI
1 RIO ANGGARA SYAH PUTRA 3/9/1989 7/1/2019 WIRASWASTA Rp2,500,000 SUAMI

d. mempunyai anak seperti dalam daftar disebelah ini yaitu :

I. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih
menjadi tanggungan, belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji.
II. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih
menjadi tanggungan, tetapi tidak masuk dalam daftar gaji.
e. Jumlah anak seluruhnya : ( yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar
dalam daftar gaji )

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya
bersedia dituntu dimuka pengadilan berdasarkan undang - undang yang berlaku dan bersedia mengembalikan
semua uang tunjangan anak yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Kepala Dinas Kesehatan Pariaman,

Kota Pariaman Yang Menerangkan

(Syahrul, SKM, M.Kes) ( DESVITA RIKA SAPUTRI )

Nip 19621003 198210 1 001 Nip. 19871212 201704 2 006
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap : RIDWAN SYARIF
2. Tempat / tgl. Lahir : PALEMBANG /22 MEI 1981
3. Jenis Kelamin : LAKI LAKI
4. Agama : ISLAM
5. Kebangsaan : INDONESIA
6. Pangkat / Golongan : PENGATUR TK I / II D
7. Status Kepegawaian : PNS
8. Jabatan : STAF
9. Jenis Kepegawaian : PNSD
10. Pada Instasi Dep/Lemb. : SATPOL PP DAN DAMKAR KABUPATEN PADANG PARIAMAN
11. Masa Kerja Golongan : TAHUN
12. digaji menurut : 00 NO 15 TAHUN 2019
13. Alamat/ tempat tinggal : JL M YAMIN NO 15 LOHONG PARIAMAN

menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya : …………………………………………………………………………….

a. disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai : ………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………….
dengan mendapatkan penghasilan sebesar Rp. …………………………………………………………………………….
b. mempunyai pensiun / pensiun janda Rp………………………………………………………………………………………..
c. Kawin sah dengan : HENDRA

No. Nama Isteri / Suami /Anak Tanggal Pekerjaan Penghasilan KET

Tanggungan Kelahiran Perkawinan sebulan
(umum)
JANUAR HENDRI
1 REVITA 10/25/1982 2/9/2018 PNS

2 RAFIF ASHAD AL RIDVI 4-Jan-19

d. mempunyai anak seperti dalam daftar disebelah ini yaitu :

I. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih
menjadi tanggungan, belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji.
II. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih
menjadi tanggungan, tetapi tidak masuk dalam daftar gaji.
e. Jumlah anak seluruhnya : ( yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar
dalam daftar gaji )

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya
bersedia dituntu dimuka pengadilan berdasarkan undang - undang yang berlaku dan bersedia mengembalikan
semua uang tunjangan anak yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Pariaman,
Yang Menerangkan

( ) ( RIDWAN SYARIF )
Nip Nip.
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap : REVITA, SKM
2. Tempat / tgl. Lahir : PADANG / 25 OKTOBER 1982
3. Jenis Kelamin : PEREMPUAN
4. Agama : ISLAM
5. Kebangsaan : INDONESIA
6. Pangkat / Golongan : PENATA / III C
7. Status Kepegawaian : PNS
8. Jabatan : STAF
9. Jenis Kepegawaian : PNSD
10. Pada Instasi Dep/Lemb. : DINAS KESEHATAN KOTA PARIAMAN
11. Masa Kerja Golongan : 10 TAHUN
12. digaji menurut : 00 NO 15 TAHUN 2019
13. Alamat/ tempat tinggal : JL M YAMIN NO 15 LOHONG PARIAMAN

menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya : …………………………………………………………………………….

a. disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai : ………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………….
dengan mendapatkan penghasilan sebesar Rp. …………………………………………………………………………….
b. mempunyai pensiun / pensiun janda Rp………………………………………………………………………………………..
c. Kawin sah dengan : HENDRA

No. Nama Isteri / Suami /Anak Tanggal Pekerjaan Penghasilan KET

Tanggungan Kelahiran Perkawinan sebulan
(umum)
JANUAR HENDRI
1 RIDWAN SYARIF 5/22/1981 2/9/2018 PNS

2 RAFIF ASHAD AL RIDVI 4-Jan-19

d. mempunyai anak seperti dalam daftar disebelah ini yaitu :

I. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih
menjadi tanggungan, belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji.
II. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih
menjadi tanggungan, tetapi tidak masuk dalam daftar gaji.
e. Jumlah anak seluruhnya : ( yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar
dalam daftar gaji )

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya
bersedia dituntu dimuka pengadilan berdasarkan undang - undang yang berlaku dan bersedia mengembalikan
semua uang tunjangan anak yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Kepala Dinas Kesehatan Pariaman,

Kota Pariaman Yang Menerangkan

(Syahrul, SKM, M.Kes) ( REVITA, SKM )

Nip 19621003 198210 1 001 Nip. 19821025 201001 2 013
 DATA ASN DINAS KESEHATAN KOTA PARIAMAN
TAHUN 2018

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1 Nama Lengkap (Gelar di SK) :

2 Nip :

3 Tempat / tgl. Lahir :

4 Jenis Kelamin :

5 Agama :

6 Kebangsaan :

7 Pangkat / Golongan :

8 Pendidikan :

9 Alamat :

10 No HP :

11 No Kartu Pegawai :

12 NO NPWP :

13 NO KTP /NIK :

14 Nama Sekolah/No Ijazah :

No. Nama Isteri / Suami /Anak Tanggal Pekerjaan Penghasilan KET

Tanggungan Kelahiran Perkawinan sebulan
(umum)

2/1/1979 11/14/2007 TNI-AD

JANUAR HENDRI

Kepala Dinas Kesehatan Pariaman,

Kota Pariaman Yang Menerangkan
 (Syahrul, SKM, M.Kes) ( )
Nip 19621003 198210 1 001 Nip.
 DAFTAR ANAK - ANAK

I . ANAK KANDUNG (ak) ANAK TIRI (at) ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan, belum mempunyai penghasilan sendiri
No Nama Status Tanggal Lahir Belum / Bersekolah / Tidak mendapat LAHIR DARI PERKAWINAN
Urut Anak Pernah Kuliah Pada 1. Beasiswa / Nama Ayah Nama Ibu Tanggal
(ak) / Kawin darma siswa Meninggalnya
(at) /(aa) 2. Ikatan Dinas diceraikannya
1) Ayah / Ibu 2)

I . ANAK KANDUNG (ak) ANAK TIRI (at) ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan, tetapi tidak masuk dalam daftar gaji
No Nama Status Tanggal Lahir Belum / Bersekolah / Tidak mendapat
Urut Anak Pernah Kuliah Pada 1. Beasiswa / Bekerja atau tidak bekerja KETERANGAN
(ak) / Kawin darma siswa
(at) /(aa) 2. Ikatan Dinas
1)

1. Supaya dilampirkan salinan surat keputusan Pengadilan Negeri yang telah disahkan
2. Hanya di isi jika anak dari istri /suami yang telah meningggal dunia atau diceraikan
DAFTAR ANAK - ANAK

KETERANGAN
1) diangkat menurut
a. Putusan
Pengadilan Negeri
b. Hukum Adopsi
bagi keturunan
Tionghoa

KETERANGAN
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap : Melva Lovina Saif, SKM
2. Tempat / tgl. Lahir : Pasar Kuok / 30 Januari 1982
3. Jenis Kelamin : Wanita
4. Agama : Islam
5. Kebangsaan : Indonesia
6. Pangkat / Golongan : Penata Muda Tk I / III b
7. Status Kepegawaian : PNS
8. Jabatan : …………………………………………………………………………………………………………..
9. Jenis Kepegawaian : Struktural
10. Pada Instasi Dep/Lemb. : Dinas Kesehatan Kota Pariaman
11. Masa Kerja Golongan : 06 Tahun 05 Bulan
12. digaji menurut : PP No. 11 Tahun 2010 tanggal 10 Februari 2011
13. Alamat/ tempat tinggal : Pauh Barat, Pariaman Tengah

menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya : …………………………………………………………………………

a. disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai : ………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………….
dengan mendapatkan penghasilan sebesar Rp. …………………………………………………………………………….
b. mempunyai pensiun / pensiun janda Rp………………………………………………………………………………………..
c. Kawin sah dengan :

No. Nama Isteri / Suami Tanggal Pekerjaan Penghasilan Keterangan

Tanggungan Kelahiran Perkawinan sebulan
(umum)

1. Bustanul Arifin, Ant 11/2/1976 8/8/2008

d. mempunyai anak seperti dalam daftar disebelah ini yaitu :

I. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih
menjadi tanggungan, belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji.
II. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih
menjadi tanggungan, tetapi tidak masuk dalam daftar gaji.

e. Jumlah anak seluruhnya : ( yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar
dalam daftar gaji )

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya
bersedia dituntu dimuka pengadilan berdasarkan undang - undang yang berlaku dan bersedia mengembalikan
semua uang tunjangan anak yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

A.n Kepala Dinas Kesehatan Pariaman, November 2011

Kota Pariaman Yang Menerangkan
Sekretaris

(Tri Pipo, SKM. M Kes) (Melva Lovina Saif, SKM)

Nip.19641125 198703 1 005 Nip.19820130 200501 2 005
………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………
ebagai : ………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………..
 DAFTAR ANAK - ANAK

I . ANAK KANDUNG (ak) ANAK TIRI (at) ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan, belum mempunyai penghasilan sendiri
No Nama Status Tanggal Lahir Belum / Bersekolah / Tidak mendapat LAHIR DARI PERKAWINAN KETERANGAN
Urut Anak Pernah Kuliah Pada 1. Beasiswa / Nama Ayah Nama Ibu Tanggal 1) diangkat menurut
(ak) / Kawin darma siswa Meninggalnya a. Putusan
(at) /(aa) 2. Ikatan Dinas diceraikannya Pengadilan Negeri
1) Ayah / Ibu 2) b. Hukum Adopsi
bagi keturunan
Tionghoa

1 Kingza Reyhan Armelio ak 5/26/2009 Bustanul Arifin, Ant Melva Lovina Saif, SKM
2 Kagendra Bovicto Armelio ak 10/3/2010 Bustanul Arifin, Ant Melva Lovina Saif, SKM

I . ANAK KANDUNG (ak) ANAK TIRI (at) ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan, tetapi tidak masuk dalam daftar gaji
No Nama Status Tanggal Lahir Belum / Bersekolah / Tidak mendapat
Urut Anak Pernah Kuliah Pada 1. Beasiswa / Bekerja atau tidak bekerja KETERANGAN
(ak) / Kawin darma siswa
(at) /(aa) 2. Ikatan Dinas
1)

1. Supaya dilampirkan salinan surat keputusan Pengadilan Negeri yang telah disahkan
2. Hanya di isi jika anak dari istri /suami yang telah meningggal dunia atau diceraikan