SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang Bertanda Tangan di bawah ini

1. Nama : Ir.ANDI RAHMAT SAHIB, MM
2. NIP : 19691130 200012 1 002
3. Tempat / Tanggal Lahir : Bulukumba, 30 Nopember 1969
4. Jenis Kelamin : Laki-laki
5. Agama : ISLAM
6. Status : KAWIN
7. Jabatan : Camat Kajang
8. Pangkat / Golongan : Pembina / IV a
9. Masa Kerja Golongan : …. THN ….. BULAN
10. Digaji Menurut : PP No.15 Tahun 2019
Dengan Gaji Pokok Rp. 4.024.400
11. Alamat / Tempat Tinggal :
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya
a. Disamping jabatan utama tersebut,bekerja pula sebagai : ……………………………
Dengan Pendapatan Penhasilan sebesar = Rp ………………………. Se Bulan
b. Mempunyai Pensiun / Pensiun Janda = Rp ………………………. Se Bulan
c. Mempunyai susunan Keluarga :

Tanggal
Nama Keterangan
No Kelahiran Pekerjaan/Sekolah
Istri/Suami/Anak/Tanggungan Perkawinan (AK,AT,AA)
(Umur)

1. 05-10-1979 Kary.Swasta Istri

2. 01-05-2006 SD AK

3. 23-10-2008 SD AK

d.Jumlah Anak Seluruhnya 1 ( Satu ) Yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam
daftar gaji

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apa bila keterangan ini ternyata tidak benar (Palsu)
saya bersedia di tuntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku dan bersedia
mengembalikan semua penghasilan yang saya terima yang seharusnya bukan menjadi Hak saya

Kajang, 31 Desember 2020

Mengetahui :
CAMAT KAJANG
Yang Bersangkutan

Ir.ANDI RAHMAT SAHIB.MM Ir.ANDI RAHMAT SAHIB.MM

Pangkat: Pembina Pangkat : Pembina
NIP : 19691130 200012 1 002 NIP : 19691130 200012 1 002
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang Bertanda Tangan di bawah ini

1. Nama : SUPRATMAN JAYA ATMAJA, S.STP.M.AP
2. NIP : 19840303 200212 1 002
3. Tempat / Tanggal Lahir : Bulukumba, 03 Maret 1984
4. Jenis Kelamin : Laki-laki
5. Agama : ISLAM
6. Status : KAWIN
7. Jabatan : Sekretaris Camat
8. Pangkat / Golongan : Pembina / IV a
9. Masa Kerja Golongan : …. THN ….. BULAN
10. Digaji Menurut : PP No.15 Tahun 2019
Dengan Gaji Pokok Rp. 3.782.400
11. Alamat / Tempat Tinggal :
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya
d. Disamping jabatan utama tersebut,bekerja pula sebagai : ……………………………
Dengan Pendapatan Penhasilan sebesar = Rp ………………………. Se Bulan
e. Mempunyai Pensiun / Pensiun Janda = Rp ………………………. Se Bulan
f. Mempunyai susunan Keluarga :

Tanggal
Nama Keterangan
No Kelahiran Pekerjaan/Sekolah
Istri/Suami/Anak/Tanggungan Perkawinan (AK,AT,AA)
(Umur)

1. 05-10-1979 Kary.Swasta Istri

2. 01-05-2006 SD AK

3. 23-10-2008 SD AK

d.Jumlah Anak Seluruhnya 2 ( Dua ) Yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam
daftar gaji

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apa bila keterangan ini ternyata tidak benar (Palsu)
saya bersedia di tuntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku dan bersedia
mengembalikan semua penghasilan yang saya terima yang seharusnya bukan menjadi Hak saya

Kajang, 31 Desember 2020

Mengetahui :
CAMAT KAJANG
Yang Bersangkutan

Ir.ANDI RAHMAT SAHIB.MM SUPRATMAN JAYA ATMAJA,S.STP.M.AP

Pangkat: Pembina Pangkat: Pembina
NIP : 19691130 200012 1 002 NIP : 19840303 200212 1 002
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang Bertanda Tangan di bawah ini

1. Nama : ANDI THAHRAENI ASMAT,SE.M.Si
2. NIP : 19730121 200901 2 001
3. Tempat / Tanggal Lahir : KAJANG, 21 JANUARI 1973
4. Jenis Kelamin : PEREMPUAN
5. Agama : ISLAM
6. Status : KAWIN
7. Jabatan : KASI KESSOS & PEMB.PEREMPUAN
8. Pangkat / Golongan : PENATA MUDA Tk.I. III/b
9. Masa Kerja Golongan : 16 THN 01 BULAN
10. Digaji Menurut : PP No.15 Tahun 2019
Dengan Gaji Pokok Rp.3.628.900
11. Alamat / Tempat Tinggal : KEL.TANAH JAYAKEC.KAJANG
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya
g. Disamping jabatan utama tersebut,bekerja pula sebagai : ……………………………
Dengan Pendapatan Penhasilan sebesar = Rp ………………………. Se Bulan
h. Mempunyai Pensiun / Pensiun Janda = Rp ………………………. Se Bulan
i. Mempunyai susunan Keluarga :

Tanggal
Nama Keterangan
No Kelahiran Pekerjaan/Sekolah
Istri/Suami/Anak/Tanggungan Perkawinan (AK,AT,AA)
(Umur)

j. Jumlah Anaka seluruhnya …. ( ) Yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk
dalam daftar gaji

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apa bila keterangan ini ternyata tidak benar (Palsu)
saya bersedia di tuntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku dan bersedia
mengembalikan semua penghasilan yang saya terima yang seharusnya bukan menjadi Hak saya

Kajang, 31 Desember 2020

Mengetahui :
Camat Kajang Yang Bersangkutan

Ir.ANDI RAHMAT SAHIB.MM ANDI THAHRAENI ASMAT,SE.M.S.Si

Pangkat: Pembina Pangkat : Penata Tk. I III/d
NIP : 19691130 200012 1 002 NIP : 19730121 200901 2 001
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang Bertanda Tangan di bawah ini

1. Nama : NURUNG
2. NIP : 19630403 198503 1 018
3. Tempat / Tanggal Lahir : KAJANG, 03 APRIL 1963
4. Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
5. Agama : ISLAM
6. Status : KAWIN
7. Jabatan : KASI TRANTIB
8. Pangkat / Golongan : PENATA . III/c
9. Masa Kerja Golongan : THN BULAN
10. Digaji Menurut : PP No.15 Tahun 2019
Dengan Gaji Pokok Rp.4.650.600
11. Alamat / Tempat Tinggal : DESA LEMBANNA KEC.KAJANG
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya
k. Disamping jabatan utama tersebut,bekerja pula sebagai : ……………………………
Dengan Pendapatan Penhasilan sebesar = Rp ………………………. Se Bulan
l. Mempunyai Pensiun / Pensiun Janda = Rp ………………………. Se Bulan
m. Mempunyai susunan Keluarga :

Tanggal
Nama Keterangan
No Kelahiran Pekerjaan/Sekolah
Istri/Suami/Anak/Tanggungan Perkawinan (AK,AT,AA)
(Umur)
1.

3
n. Jumlah Anaka seluruhnya 4(Empat ) Yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk
dalam daftar gaji

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apa bila keterangan ini ternyata tidak benar (Palsu)
saya bersedia di tuntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku dan bersedia
mengembalikan semua penghasilan yang saya terima yang seharusnya bukan menjadi Hak saya

Kajang, 31 Desember 2020

Mengetahui :
Camat Yang Bersangkutan

Ir.ANDI RAHMAT SAHIB.MM NURUNG

Pangkat: Pembina IV/a Pangkat : Penata III/c
NIP : 19691130 200012 1 002 NIP : 19730121 200901 2 001
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang Bertanda Tangan di bawah ini

1. Nama
2. NIP
3. Tempat / Tanggal Lahir
4. Jenis Kelamin
5. Agama
6. Status
7. Jabatan
8. Pangkat / Golongan
9. Masa Kerja Golongan
10. Digaji Menurut
11. Alamat / Tempat Tinggal
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya
o. Disamping jabatan utama tersebut,bekerja pula sebagai : ……………………………
Dengan Pendapatan Penhasilan sebesar
p. Mempunyai Pensiun / Pensiun Janda
q. Mempunyai susunan Keluarga :
: ISWANDY BADDU, S.Sos
: 19780321 201101 1 003
: KAJANG, 03 APRIL 1963
: LAKI-LAKI
: ISLAM
: KAWIN
: KASI EKBANG
: PENATA . III/c
: THN BULAN
: PP No.15 Tahun 2019
Dengan Gaji Pokok Rp.3.172..300
: KEL. TANA JAYA KEC.KAJANG
= Rp ………………………. Se Bulan
= Rp ………………………. Se Bulan

Tanggal
Nama Keterangan
No Kelahiran Pekerjaan/Sekolah
Istri/Suami/Anak/Tanggungan Perkawinan (AK,AT,AA)
(Umur)
1.

3
r. Jumlah Anaka seluruhnya 4(Empat ) Yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk
dalam daftar gaji

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apa bila keterangan ini ternyata tidak benar (Palsu)
saya bersedia di tuntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku dan bersedia
mengembalikan semua penghasilan yang saya terima yang seharusnya bukan menjadi Hak saya

Kajang, 31 Desember 2020

Mengetahui :
Camat Yang Bersangkutan

Ir.ANDI RAHMAT SAHIB.MM ISWANDY BADDU, S.Sos

Pangkat: Pembina IV/a Pangkat : Penata III/c
NIP : 19691130 200012 1 002 NIP : 19780321 201101 1 003
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang Bertanda Tangan di bawah ini

1. Nama
2. NIP
3. Tempat / Tanggal Lahir
4. Jenis Kelamin
5. Agama
6. Status
7. Jabatan
8. Pangkat / Golongan
9. Masa Kerja Golongan
10. Digaji Menurut
11. Alamat / Tempat Tinggal
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya
s. Disamping jabatan utama tersebut,bekerja pula sebagai : ……………………………
Dengan Pendapatan Penhasilan sebesar
t. Mempunyai Pensiun / Pensiun Janda
u. Mempunyai susunan Keluarga :
: MAKMUR, S.Pd. MM
: 19641112 198603 1 023
: KAJANG, 11 Desember 1964
: LAKI-LAKI
: ISLAM
: KAWIN
: KASI PEMERINTAHAN
: PENATA .Tk. I III/d
: 26 THN 00 BULAN
: PP No.15 Tahun 2019
Dengan Gaji Pokok Rp.4.370.900
: DESA LEMBANG LOHE KEC.KAJANG
= Rp ………………………. Se Bulan
= Rp ………………………. Se Bulan

Tanggal
Nama Keterangan
No Kelahiran Pekerjaan/Sekolah
Istri/Suami/Anak/Tanggungan Perkawinan (AK,AT,AA)
(Umur)
1.

3
v. Jumlah Anaka seluruhnya 2(Dua ) Yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam
daftar gaji

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apa bila keterangan ini ternyata tidak benar (Palsu)
saya bersedia di tuntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku dan bersedia
mengembalikan semua penghasilan yang saya terima yang seharusnya bukan menjadi Hak saya

Kajang, 31 Desember 2020

Mengetahui :
Camat Yang Bersangkutan

Ir.ANDI RAHMAT SAHIB.MM MAKMUR, S.Pd. MM

Pangkat: Pembina IV/a Pangkat : Penata Tk. I III/d
NIP : 19691130 200012 1 002 NIP : 19641112 198603 1 023
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang Bertanda Tangan di bawah ini

1. Nama : JUHAEDAH.S.Sos
2. NIP : 19670827 200701 2 024
3. Tempat / Tanggal Lahir : Bulukumba, 27 Agustus 1967
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Agama : Islam
6. Status : Kawin
7. Jabatan : Kasubag Umum dan Kepegawaian
8. Pangkat / Golongan : Penata Muda Tk. I III/b
9. Masa Kerja Golongan : 12 Tahun 07 Bulan
10. Digaji Menurut : PP No.15 Tahun 2019
Dengan Gaji Pokok Rp.3.238.300
11. Alamat / Tempat Tinggal : Nanasaya Kel.Tanah Jaya Kec. Kajang
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya
a.Disamping jabatan utama tersebut,bekerja pula sebagai : ……………………………
Dengan Pendapatan Penhasilan sebesar = Rp ………………………. Se Bulan
b.Mempunyai Pensiun / Pensiun Janda = Rp ………………………. Se Bulan
c.Mempunyai susunan Keluarga :

Tanggal
Nama Keterangan
No Kelahiran Pekerjaan/Sekolah
Istri/Suami/Anak/Tanggungan Perkawinan (AK,AT,AA)
(Umur)

d.Jumlah Anak seluruhnya 2 (Dua ) Yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam
daftar gaji

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apa bila keterangan ini ternyata tidak benar (Palsu)
saya bersedia di tuntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku dan bersedia
mengembalikan semua penghasilan yang saya terima yang seharusnya bukan menjadi Hak saya

Kajang, 31 Desember 2020

Mengetahui :
CAMAT KAJANG
Yang Bersangkutan

Ir.ANDI RAHMAT SAHIB.MM JUHAEDAH.S.Sos

Pangkat: Pembina Pangkat: Penata Muda Tk, I
NIP : 19691130 200012 1 002 Nip 19670827 200701 2 024
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang Bertanda Tangan di bawah ini

1. Nama : MANSUR, SE
2. NIP : 19690410 200801 1 017
3. Tempat / Tanggal Lahir : Ganting, 10 April 1969
4. Jenis Kelamin : Laki-laki
5. Agama : Islam
6. Status : Kawin
7. Jabatan : Kasubag Keuangan
8. Pangkat / Golongan : Penata Muda Tk. I III/b
9. Masa Kerja Golongan : 11 Tahun 00 Bulan
10. Digaji Menurut : PP No.15 Tahun 2019
Dengan Gaji Pokok Rp.3.578.916
11. Alamat / Tempat Tinggal : Desa Batunilamung Kec. Kajang
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya
a.Disamping jabatan utama tersebut,bekerja pula sebagai : ……………………………
Dengan Pendapatan Penhasilan sebesar = Rp ………………………. Se Bulan
b.Mempunyai Pensiun / Pensiun Janda = Rp ………………………. Se Bulan
c.Mempunyai susunan Keluarga :

Tanggal
Nama Keterangan
No Kelahiran Pekerjaan/Sekolah
Istri/Suami/Anak/Tanggungan Perkawinan (AK,AT,AA)
(Umur)
1 NURTATI 25-09-1973 ISTRI

2 RAHMAT TAUFIK 02-08-2000 AK

3 INDRA NURMAN 19-04-2003 AK

d.Jumlah Anak seluruhnya 4 (Empat ) Yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam
daftar gaji

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apa bila keterangan ini ternyata tidak benar (Palsu)
saya bersedia di tuntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku dan bersedia
mengembalikan semua penghasilan yang saya terima yang seharusnya bukan menjadi Hak saya

Kajang, 31 Desember 2020

Mengetahui :
CAMAT KAJANG
Yang Bersangkutan

Ir.ANDI RAHMAT SAHIB.MM MANSUR, SE

Pangkat: Pembina Pangkat: Penata Muda Tk, I
NIP : 19691130 200012 1 002 Nip ;19690410 200801 1 017
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang Bertanda Tangan di bawah ini

1. Nama : KASWIWIENG, ST
2. NIP : 19810621 201001 1 013
3. Tempat / Tanggal Lahir : Bulukumba, 21 Juni 1981
4. Jenis Kelamin : Laki-laki
5. Agama : Islam
6. Status : Kawin
7. Jabatan : Staf
8. Pangkat / Golongan : Penata III/c
9. Masa Kerja Golongan : Tahun Bulan
10. Digaji Menurut : PP No.15 Tahun 2019
Dengan Gaji Pokok Rp.3.172.300
11. Alamat / Tempat Tinggal : Desa Bonto Rannu Kec. Kajang
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya
a.Disamping jabatan utama tersebut,bekerja pula sebagai : ……………………………
Dengan Pendapatan Penhasilan sebesar = Rp ………………………. Se Bulan
b.Mempunyai Pensiun / Pensiun Janda = Rp ………………………. Se Bulan
c.Mempunyai susunan Keluarga :

Tanggal
Nama Keterangan
No Kelahiran Pekerjaan/Sekolah
Istri/Suami/Anak/Tanggungan Perkawinan (AK,AT,AA)
(Umur)
1 25-09-1973 ISTRI

2 02-08-2000 AK

3 19-04-2003 AK

d.Jumlah Anak seluruhnya 4 (Empat ) Yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam
daftar gaji

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apa bila keterangan ini ternyata tidak benar (Palsu)
saya bersedia di tuntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku dan bersedia
mengembalikan semua penghasilan yang saya terima yang seharusnya bukan menjadi Hak saya

Kajang, 31 Desember 2020

Mengetahui :
CAMAT KAJANG
Yang Bersangkutan

Ir.ANDI RAHMAT SAHIB.MM KASWIWIENG, ST

Pangkat: Pembina Pangkat: Penata
NIP : 19691130 200012 1 002 Nip ; 19810621 201001 1 013
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang Bertanda Tangan di bawah ini

1. Nama : SYAMSIAH.S.Sos
2. NIP : 19720101 200701 2 040
3. Tempat / Tanggal Lahir : Bulukumba, 01 Januari 1972
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Agama : Islam
6. Status : Kawin
7. Jabatan : Staf
8. Pangkat / Golongan : Penata Muda Tk. I III/b
9. Masa Kerja Golongan : 11 Tahun 00 Bulan
10. Digaji Menurut : PP No.15 Tahun 2019
Dengan Gaji Pokok Rp.3.139.400
11. Alamat / Tempat Tinggal : Desa Lembang Lohe Kec. Kajang
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya
a.Disamping jabatan utama tersebut,bekerja pula sebagai : ……………………………
Dengan Pendapatan Penhasilan sebesar = Rp ………………………. Se Bulan
b.Mempunyai Pensiun / Pensiun Janda = Rp ………………………. Se Bulan
c.Mempunyai susunan Keluarga :

Tanggal
Nama Keterangan
No Kelahiran Pekerjaan/Sekolah
Istri/Suami/Anak/Tanggungan Perkawinan (AK,AT,AA)
(Umur)
1. ISMAIL YUSUF 05-04-1981 swasta SUAMI

2. ELSA AMALIA ALMA 18-05-2005 Pelajar AK

3 NADYA MAULIDYA 20-10-2011 Pelajar AK

d.Jumlah Anak seluruhnya 2 (Dua ) Yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam
daftar gaji

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apa bila keterangan ini ternyata tidak benar (Palsu)
saya bersedia di tuntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku dan bersedia
mengembalikan semua penghasilan yang saya terima yang seharusnya bukan menjadi Hak saya

Kajang, 31 Desember 2020

Mengetahui :
CAMAT KAJANG
Yang Bersangkutan

Ir.ANDI RAHMAT SAHIB.MM SYAMSIAH.S.Sos

Pangkat: Pembina Pangkat: Penata Muda Tk, I
NIP : 19691130 200012 1 002 Nip 19720101 200701 2 040
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang Bertanda Tangan di bawah ini

1. Nama : MUHAMMAD ARSYAD
2. NIP : 19670507 200701 1 040
3. Tempat / Tanggal Lahir : BULUKUMBA, 07-05-1967
4. Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
5. Agama : ISLAM
6. Status : KAWIN
7. Jabatan : SERETARIS DESA
8. Pangkat / Golongan : PENGATUR MUDA TK.I II/b
9. Masa Kerja Golongan : 12 THN 01 BULAN
10. Digaji Menurut : PP No.34 Tahun 2014
1. Dengan Gaji Pokok Rp.2.246.200
11. Alamat / Tempat Tinggal : DESA PANTAMA KEC.KAJANG

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya

a. Disamping jabatan utama tersebut,bekerja pula sebagai : ……………………………
Dengan Pendapatan Penhasilan sebesar = Rp ………………………. Se Bulan
 b. Mempunyai Pensiun / Pensiun Janda = Rp ………………………. Se Bulan
c. Mempunyai susunan Keluarga :

Tanggal
Nama Keterangan
No Kelahiran Pekerjaan/Sekolah
Istri/Suami/Anak/Tanggungan Perkawinan (AK,AT,AA)
(Umur)
1. KARTINI 20-02-1974 01-12-1999 URT ISTERI
A
2. DINI ASTRINI 20-01-2004 - - K

3. LISVA ASTRINI 25-11-2010 - - AK

w. Jumlah Anaka seluruhnya 2 ( Dua ) Yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam
daftar gaji

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apa bila keterangan ini ternyata tidak benar (Palsu)
saya bersedia di tuntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku dan bersedia
mengembalikan semua penghasilan yang saya terima yang seharusnya bukan menjadi Hak saya

Kajang, 31 Desember 2014

Mengetahui :
CAMAT KAJANG Yang Bersangkutan

A.BUYUNG SAPUTRA,S.STP.MM MUHAMMAD ARSYAD

Pangkat: Pembina Pangkat: Pengatur Muda Tk.I
NIP : 19811110 200012 1 002 NIP : 196705072007011040

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang Bertanda Tangan di bawah ini

12. Nama : ANDI THAHRAENI
ASMAT,SE.M.Si
13. NIP : 19730121 200901 2 001
14. Tempat / Tanggal Lahir : KAJANG, 21 JANUARI 1973
15. Jenis Kelamin : PEREMPUAN
16. Agama : ISLAM
17. Status : KAWIN
18. Jabatan : KASI KESSOS &
PEMB.PEREMPUAN
19. Pangkat / Golongan : PENATA MUDA Tk.I. III/b
20. Masa Kerja Golongan : 09 THN 08 BULAN
21. Digaji Menurut : PP No.30 Tahun 2015
Dengan Gaji Pokok Rp.3.,-
22. Alamat / Tempat Tinggal : KEL.TANAH JAYAKEC.KAJANG
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya
x. Disamping jabatan utama tersebut,bekerja pula sebagai : ……………………………
 Dengan Pendapatan Penhasilan sebesar = Rp ………………………. Se Bulan
y. Mempunyai Pensiun / Pensiun Janda = Rp ………………………. Se Bulan
z. Mempunyai susunan Keluarga :

Tanggal
Nama Keterangan
No Kelahiran Pekerjaan/Sekolah
Istri/Suami/Anak/Tanggungan Perkawinan (AK,AT,AA)
(Umur)

aa. Jumlah Anaka seluruhnya …. ( ) Yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk
dalam daftar gaji

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apa bila keterangan ini ternyata tidak benar (Palsu)
saya bersedia di tuntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku dan bersedia
mengembalikan semua penghasilan yang saya terima yang seharusnya bukan menjadi Hak saya

Kajang, 31 Desember 2014

Mengetahui :
Yang Bersangkutan

A.BUYUNG SAPUTRA,S.STP.MM ANDI THAHRAENI ASMAT,SE.M.S.Si

Pangkat: Pembina Pangkat : Pengatur Muda II/a
NIP : 19811110 200012 1 002 NIP : 19730121 200901 2 001

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang Bertanda Tangan di bawah ini

1. Nama : SAWALENG
2. NIP : 19720725 200701 1 021
3. Tempat / Tanggal Lahir : KAJANG, 25-07-1972
4. Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
5. Agama : ISLAM
6. Status : KAWIN
7. Jabatan : STAF
8. Pangkat / Golongan : JURU TK. I I/b
9. Masa Kerja Golongan : 04 THN 03 BULAN
10. Digaji Menurut : PP No.23 Tahun 2014
Dengan Gaji Pokok Rp.1.788.300,-
11.Alamat / Tempat Tinggal : KEL. TANAH JAYA KEC.KAJANG
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya
a. Disamping jabatan utama tersebut,bekerja pula sebagai : ……………………………
 Dengan Pendapatan Penhasilan sebesar = Rp ………………………. Se Bulan
b. Mempunyai Pensiun / Pensiun Janda = Rp ………………………. Se Bulan
c. Mempunyai susunan Keluarga :

Tanggal
Nama Keterangan
No Kelahiran Pekerjaan/Sekolah
Istri/Suami/Anak/Tanggungan Perkawinan (AK,AT,AA)
(Umur)
1. ROSMAWATI 15-04-1975 17-12-1996 URT ISTRI

2. HIKMAWATI. S 24-01-1998 - siswa AK

3. ERIL 29-05-2003 - siswa AK

d. Jumlah Anak seluruhnya 5 (lima ) Yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam
daftar gaji

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apa bila keterangan ini ternyata tidak benar (Palsu)
saya bersedia di tuntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku dan bersedia
mengembalikan semua penghasilan yang saya terima yang seharusnya bukan menjadi Hak saya

Kajang, 31 Desember 2014

Mengetahui :
Yang Bersangkutan

A.BUYUNG SAPUTRA,S.STP.MM SAWALENG

Pangkat: Pembina Pangkat: Juru Tk. I
NIP : 19811110 200012 1 002 NIP : 19720725 200701 1 021

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang Bertanda Tangan di bawah ini

1. Nama : NURDIN
2. NIP : 19611127 200701 1 006
3. Tempat / Tanggal Lahir : Kanari, 27-11-1961
4. Jenis Kelamin : Laki-Laki
5. Agama : Islam
6. Status : Kawin
7. Jabatan : Seretaris Desa
8. Pangkat / Golongan : Pengatur Muda Tk./I II/b
9. Masa Kerja Golongan : 12 Tahun 01 Bulan
10. Digaji Menurut : PP No.34 Tahun 2014
Dengan Gaji Pokok Rp. 2.246.200 ,-
11.Alamat / Tempat Tinggal : Desa Mattoangin Kec.Kajang
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya
a. Disamping jabatan utama tersebut,bekerja pula sebagai : ……………………………
 Dengan Pendapatan Penhasilan sebesar = Rp ………………………. Se Bulan
b. Mempunyai Pensiun / Pensiun Janda = Rp ………………………. Se Bulan
c. Mempunyai susunan Keluarga :

Tanggal
Nama Keterangan
No Kelahiran Pekerjaan/Sekolah
Istri/Suami/Anak/Tanggungan Perkawinan (AK,AT,AA)
(Umur)
1. ASMIDAR 05-05-1971 20-11-1989 URT ISTERI
2. SRI WAHYU WULANDARI 20-12-1998 - SEKOLAH AK
3. SITI NURFADILAH 29-11-2005 - SEKOLAH AK
4. NAILAH AMELIA 15-11-2012 - - AK

d. Jumlah Anak seluruhnya 3 (Tiga ) Yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam
daftar gaji

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apa bila keterangan ini ternyata tidak benar (Palsu)
saya bersedia di tuntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku dan bersedia
mengembalikan semua penghasilan yang saya terima yang seharusnya bukan menjadi Hak saya

Kajang, 31 Desember 2014

Mengetahui :
CAMAT KAJANG
Yang Bersangkutan

A.BUYUNG SAPUTRA,S.STP.MM NURDIN

Pangkat: Pembina Pangkat: Pengatur Muda Tk.I
NIP : 19811110 200012 1 002 NIP : 196111272007011006

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang Bertanda Tangan di bawah ini

12. Nama :
13. NIP :
14. Tempat / Tanggal Lahir :
15. Jenis Kelamin : Laki-Laki
16. Agama : Islam
17. Status : Kawin
18. Jabatan :
19. Pangkat / Golongan :
20. Masa Kerja Golongan : Tahun Bulan
21. Digaji Menurut : PP No.34 Tahun 2014
Dengan Gaji Pokok Rp.,-
22. Alamat / Tempat Tinggal :
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya
a.Disamping jabatan utama tersebut,bekerja pula sebagai : ……………………………
 Dengan Pendapatan Penhasilan sebesar = Rp ………………………. Se Bulan
b.Mempunyai Pensiun / Pensiun Janda = Rp ………………………. Se Bulan
c.Mempunyai susunan Keluarga :

Tanggal
Nama Keterangan
No Kelahiran Pekerjaan/Sekolah
Istri/Suami/Anak/Tanggungan Perkawinan (AK,AT,AA)
(Umur)
AK
AK

d.Jumlah Anak seluruhnya 3 (Tiga ) Yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam
daftar gaji

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apa bila keterangan ini ternyata tidak benar (Palsu)
saya bersedia di tuntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku dan bersedia
mengembalikan semua penghasilan yang saya terima yang seharusnya bukan menjadi Hak saya

Kajang, 31 Desember 2014

Mengetahui :
CAMAT KAJANG
Yang Bersangkutan

A.BUYUNG SAPUTRA,S.STP.MM NURDIN

Pangkat: Pembina Pangkat: Pengatur Muda Tk.I
NIP : 19811110 200012 1 002 NIP : 196111272007011006

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang Bertanda Tangan di bawah ini

1. Nama : RUSMAN, SE
2. NIP : 19621231 200701 1 285
3. Tempat / Tanggal Lahir : Kassi Buta, 31 Desember 1962
4. Jenis Kelamin : Laki-Laki
5. Agama : Islam
6. Status : Kawin
7. Jabatan : SEKERTARIS DESA BONTORANNU
8. Pangkat / Golongan : Pengatur Muda TK.I/ II b
9. Masa Kerja Golongan : 20 Tahun 09 Bulan
10. Digaji Menurut : PP No.34 Tahun 2014
Dengan Gaji Pokok Rp. 2.542.900,-
11. Alamat / Tempat Tinggal : Desa Bontorannu
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya
 a.Disamping jabatan utama tersebut,bekerja pula sebagai : ……………………………
Dengan Pendapatan Penhasilan sebesar = Rp ………………………. Se Bulan
b.Mempunyai Pensiun / Pensiun Janda = Rp ………………………. Se Bulan
c.Mempunyai susunan Keluarga :

Tanggal
Nama Keterangan
No Kelahiran Pekerjaan/Sekolah
Istri/Suami/Anak/Tanggungan Perkawinan (AK,AT,AA)
(Umur)
01. HUSNI 25-04-1997 25-04-1997 IRT Istri

02 ASWAR EKO PUTRA 19-01-1998 - Pelajar AK

03 EKA ARFIKA RISMA 05-05-2002 - Pelajar AK

d.Jumlah Anak seluruhnya 3 (Tiga ) Yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam
daftar gaji

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apa bila keterangan ini ternyata tidak benar (Palsu)
saya bersedia di tuntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku dan bersedia
mengembalikan semua penghasilan yang saya terima yang seharusnya bukan menjadi Hak saya

Kajang, 31 Desember 2014

Mengetahui :
CAMAT KAJANG
Yang Bersangkutan

A.BUYUNG SAPUTRA,S.STP.MM RUSMAN, SE

Pangkat: Pembina Pangkat: Pengatur Muda Tk.I
NIP : 19811110 200012 1 002 NIP : 19623112 200701 1 285

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang Bertanda Tangan di bawah ini

1. Nama : MULIATI. AS
2. NIP : 19710226 199008 2 001
3. Tempat / Tanggal Lahir : Tanete, 26 Pebruari 1971
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Agama : Islam
6. Status : Kawin
7. Jabatan : Staf
8. Pangkat / Golongan : Pengatur I/ II c
9. Masa Kerja Golongan : 20 Tahun 08 Bulan
10. Digaji Menurut : PP No.34 Tahun 2014
Dengan Gaji Pokok Rp. 2.650.400,-
11. Alamat / Tempat Tinggal : Kelurahan Tanah Jaya Kec. Kajang
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya
a.Disamping jabatan utama tersebut,bekerja pula sebagai : ……………………………
Dengan Pendapatan Penhasilan sebesar = Rp ………………………. Se Bulan
b.Mempunyai Pensiun / Pensiun Janda = Rp ………………………. Se Bulan
c.Mempunyai susunan Keluarga :

Tanggal
Nama Keterangan
No Kelahiran Pekerjaan/Sekolah
Istri/Suami/Anak/Tanggungan Perkawinan (AK,AT,AA)
(Umur)
01. H. Muh. Ilyas 07-08-1973 02-05-2001 Wiraswasta Suami

02 Nova Elisa 08-10-2001 - Pelajar AK

03 Aikal H. Ilyas 09-05-2004 - Pelajar AK

d.Jumlah Anak seluruhnya 3 (Tiga ) Yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam
daftar gaji

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apa bila keterangan ini ternyata tidak benar (Palsu)
saya bersedia di tuntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku dan bersedia
mengembalikan semua penghasilan yang saya terima yang seharusnya bukan menjadi Hak saya

Kajang, 31 Desember 2014

Mengetahui :
CAMAT KAJANG
Yang Bersangkutan

A.BUYUNG SAPUTRA,S.STP.MM MULIATI.AS

Pangkat: Pembina Pangkat: Pengatur
NIP : 19811110 200012 1 002 NIP : 19710226 199008 2 001

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang Bertanda Tangan di bawah ini

1. Nama : MANSYUR,S.Sos
2. NIP : 19670904 200701 1017
3. Tempat / Tanggal Lahir : Bulukumba 04 September 1967
4. Jenis Kelamin : Laki-laki
5. Agama : Islam
6. Status : Kawin
7. Jabatan : Staf
8. Pangkat / Golongan : piñata Muda III/a
9. Masa Kerja Golongan : 6 Tahun 00 Bulan
10. Digaji Menurut : PP No.30 Tahun 2015
 Dengan Gaji Pokok Rp. 2.613.800,-
11. Alamat / Tempat Tinggal : Dusun Kariango Desa Sangkala

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya

a.Disamping jabatan utama tersebut,bekerja pula sebagai : ……………………………
Dengan Pendapatan Penhasilan sebesar = Rp ………………………. Se Bulan
b.Mempunyai Pensiun / Pensiun Janda = Rp ………………………. Se Bulan
c.Mempunyai susunan Keluarga :

Tanggal
Nama Keterangan
No Kelahiran Pekerjaan/Sekolah
Istri/Suami/Anak/Tanggungan Perkawinan (AK,AT,AA)
(Umur)
01. Nurlia 07-08-1969 24-09-1994 Urt Istiri

02 Putriana 04-07-1999 - Pelajar AK

03 Putriani 05-07-1999 - Pelajar AK

d.Jumlah Anak seluruhnya 4 (Empat ) Yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam
daftar gaji

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apa bila keterangan ini ternyata tidak benar (Palsu)
saya bersedia di tuntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku dan bersedia
mengembalikan semua penghasilan yang saya terima yang seharusnya bukan menjadi Hak saya

Kajang, 17 Desember 2015

Mengetahui :
CAMAT KAJANG Yang Bersangkutan

A.BUYUNG SAPUTRA,S.STP.MM MANSYUR,S.S0s

Pangkat: Pembina Pangkat:Penata Muda
NIP : 19811110 200012 1 002 NIP : 19670904 200701 1 017

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang Bertanda Tangan di bawah ini

1. Nama : JUHAEDAH.S.Sos
2. NIP : 19670827 200701 2 024
3. Tempat / Tanggal Lahir : Bulukumba, 27 Agustus 1967
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Agama : Islam
6. Status : Kawin
7. Jabatan : STAF
8. Pangkat / Golongan : III/a
 9. Masa Kerja Golongan : 07 Tahun 00 Bulan
10. Digaji Menurut : PP No.30 Tahun 2015
Dengan Gaji Pokok Rp.,-2.696.200
11. Alamat / Tempat Tinggal : Nanasaya Kel.Tanah Jaya
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya
a.Disamping jabatan utama tersebut,bekerja pula sebagai : ……………………………
Dengan Pendapatan Penhasilan sebesar = Rp ………………………. Se Bulan
b.Mempunyai Pensiun / Pensiun Janda = Rp ………………………. Se Bulan
c.Mempunyai susunan Keluarga :

Tanggal
Nama Keterangan
No Kelahiran Pekerjaan/Sekolah
Istri/Suami/Anak/Tanggungan Perkawinan (AK,AT,AA)
(Umur)
AK
AK

d.Jumlah Anak seluruhnya 2 (Dua ) Yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam
daftar gaji

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apa bila keterangan ini ternyata tidak benar (Palsu)
saya bersedia di tuntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku dan bersedia
mengembalikan semua penghasilan yang saya terima yang seharusnya bukan menjadi Hak saya

Kajang, 31 Desember 2015

Mengetahui :
CAMAT KAJANG
Yang Bersangkutan

A.BUYUNG SAPUTRA,S.STP.MM JUHAEDAH.S.Sos

Pangkat: Pembina Pangkat: Penata Muda
NIP : 19811110 200012 1 002 Nip 19670827 200701 2 024

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang Bertanda Tangan di bawah ini

1. Nama : ANDI PURBAYA S.STP
2. NIP : 19911106 201206 1003
3. Tempat / Tanggal Lahir : Bulukumba, 06 November 1991
4. Jenis Kelamin : Laki - laki
5. Agama : Islam
6. Status : Kawin
7. Jabatan : STAF
8. Pangkat / Golongan : III/a
9. Masa Kerja Golongan : 3 Tahun 4 Bulan
10. Digaji Menurut : PP No.30 Tahun 2015
 Dengan Gaji Pokok Rp.,2.534.000
11. Alamat / Tempat Tinggal : Tanuntung,Kec.Herlang
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya
a.Disamping jabatan utama tersebut,bekerja pula sebagai : ……………………………
Dengan Pendapatan Penhasilan sebesar = Rp ………………………. Se Bulan
b.Mempunyai Pensiun / Pensiun Janda = Rp ………………………. Se Bulan
c.Mempunyai susunan Keluarga :

Tanggal
Nama Keterangan
No Kelahiran Pekerjaan/Sekolah
Istri/Suami/Anak/Tanggungan Perkawinan (AK,AT,AA)
(Umur)

1 Andi Widya S.Pd 15-01-1989 13-08-2015 Honorer

(26)

d.Jumlah Anak seluruhnya ( ) Yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam
daftar gaji

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apa bila keterangan ini ternyata tidak benar (Palsu)
saya bersedia di tuntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku dan bersedia
mengembalikan semua penghasilan yang saya terima yang seharusnya bukan menjadi Hak saya

Kajang, 31 Desember 2015

Mengetahui :
CAMAT KAJANG
Yang Bersangkutan

A.BUYUNG SAPUTRA,S.STP.MM ANDI PURBAYA S.STP

Pangkat: Pembina Pangkat: Penata Muda
NIP : 19811110 200012 1 002 Nip 1991`1106 201206 1003