SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : AGUNG SUDRAJAT S.KM. NIP. 199403232023211002

2. Tempat / Tanggal Lahir : Jombang, 23 Maret 1994
3. Jenis Kelamin : Laki - Laki
4. Agama : Islam
5. Status Kepegawaian : Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (P3K)
6. Jabatan Struktural / Fungs : Ahli Pertama - Tenaga Promosi Kesehatan Dan Ilmu Perilaku
7. Pangkat / Golongan : IX
8. Pada Instansi,Dep/Lembaga : Dinas Kesehatan Kabupaten Nganjuk
9. Alamat / Tempat Tinggal : Dsn Godong Il, RT. 002, RW. 001, Ds Godong, Kec. Gudo, Kab. Jombang

menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut bekerja pula sebagai :
………………………………………-…………………………………………………..
Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. …-……………………………………sebulan
b. Mempunyai pensiun / pensiun janda Rp. …-……………………………………sebulan
c. Mempunyai Susunan keluarga sbb :

Nama Istri / Suami / Anak Dibayar Tempat TanggalTanggal Nama Keterangan

No tanggungan Tidak Lahir LahirPerka Pekerjaan/ ( AK,AT,AA )
Dibayar winan Sekolah
1 Lailatul Qhomariyah Dibayar Jombang 26-08-199917-03-2020 Mengurus Rumah Tangga

d. Jumlah anak seluruhnya : Orang ( yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk
dalam daftar gaji )
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu)
saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang - undang yang berlaku,dan bersedia
mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Jombang, 31 Mei 2023

MENGETAHUI,
Kepala Desa/Lurah GODONG Yang menerangkan,

Dra. Hj. DWI MARWATI AGUNG SUDRAJAT S.KM.

NIP. 19940323202311002

MENGETAHUI,
CAMAT GUDO

ARIEF HIDAJAT, SH, M.SI

NIP. 197001051994021002

CATATAN :
AK = Anak Kandung
AT = Anak Tiri
AA = Anak Angkat
* ) = Coret yang tidak perlu