Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Keterangan Untuk Mendapatkan Pembayaran (Skum) Untuk Cpns

    Diunggah oleh

    grentdly uny
    5 tayangan4 halaman

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    5 tayangan4 halaman

    Keterangan Untuk Mendapatkan Pembayaran (Skum) Untuk Cpns

    Diunggah oleh

    grentdly uny

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 4

    PEMERINTAH KABUPETEN HELMAHERA BARAT

    DINAS KESEHATAN
    Jln. Pengabdian No. 1 Telp (0922) 21573
    J A I L O L O

    SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


    Nomor : ………………………………

    Yang bertanda tangan dibawah ini :


    Nama : Novelheins Sakalaty,SKM.,M.MKes
    NIP : 19761103 199703 1 002
    Pangkat/Gol. Ruang : Penata Tkt.I-III/d
    Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Pengendalian Penduduk
    Dan KB

    Dengan ini menyatakan bahwa :

    1. Nama : Grentdly Uny, A.Md.Kep


    2. NIP : 19910921 202203 1 002
    3. Golongan ruang : II/c
    4. Surat Keputusan Pengangkatan sebagai Pegawai Negeri Sipil :
    a. Pejabat yang mengangkat : Bupati Halmahera Barat
    b. Nomor : 813.2/344/SK/2022
    c. Tanggal : 20 Juni 2022
    d. Tanggal mulai berlakunya
    pengangkatan Pegawai Negeri Sipil : 1 Maret 2022

    Telah secara nyata melaksanakan tugasnya sejak tanggal : 1 Juli 2022 Demikian pernyataan ini
    dibuat dengan sesungguhnya, untuk dapat digunakan seperlunya.

    Jailolo, 2 Juli 2022

    Yang Membuat Pernyataan,


    Kepala Dinas Kesehatan
    Kabupaten Halmahera Barat

    Novelheins Sakalaty,SKM.,M.MKes
    NIP. 197611031997031002
    KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN
    TUNJANGAN KELUARGA

    Nama Instansi : PUSKESMAS JAILOLO


    Alamat Lengkap Instansi : JLN. PUEN DESA GUAEMAADU, KEC.JAILOLO
    KAB. HALMAHERA BARAT
    Instansi induk * : DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN
    PENDUDUK DAN KB PEMERINTAH
    KAB. HALMAHERA BARAT

    Bendaharawan/Pembuat Daftar Gaji : Yulin Aisha Djakaria, SKM


    A. DATA PEGAWAI
    1. Nama Lengkap : Grentdly Uny, A.Md.Kep
    2. N I P : 19910921 202203 1 002
    3. Pangkat/Golongan Ruang : II/c
    4. T.M.T. Golongan ( Ruang ) : 1 Maret 2022
    5. Tempat / Tgl. Lahir : Worat-worat, 21 September 1991
    6. Jenis Kelamin : Laki-laki
    7. Agama / Kebangsaan : Kristen Protestan
    8. Alamat Lengkap : Desa Worat-worat Kec Sahu Kab. Halmahera Barat
    9. T.M.T. Capeg : 1 Maret 2022
    10. Jenis Kepegawaian * : CPNSD II
    11. Status Kepegawaian * : Calon Pegawai Negeri
    12. Digaji Menurut ( PP/SK ) : PP. No 15 Tahun 2019 Gaji Pokok
    80%XRp 2.301.800 = Rp 1.841.441
    13. Besarnya Penghasilan : Rp 1.841.441
    14. Jabatan Struktural/Fungsional : Fungsional
    15. Jumlah Keluarga Tertanggung : 1 Orang
    16. SK. Terakhir yang dimiliki : SK CPNSD
    17. Masa Kerja Golongan : 3 Tahun / 0 Bulan
    18. Masa Kerja Keseluruhan : 0 Tahun / 0 Bulan

    Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar
    (palsu), saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang
    berlaku, dan saya bersedia mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima.

    Jailolo, 2 Juli 2022


    Mengetahui /Mengesahkan
    Kepala Desa Worat-worat Pegawai Yang Bersangkutan

    MICHAEL HADY GRENTDLY UNY, A.Md.Kep


    NIP.19910921 202203 1 002
    DATA KELUARGA (YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI)

    A. KAWIN SYAH DENGAN ISTERI / SUAMI

    TANGGAL ISTERI/
    NO. NAMA ISTERI / SUAMI TEMPAT TGL. LAHIR NIP PEKERJAAN KETERANGAN
    PERKAWINAN SUAMI
    1 Christiani Kaury Todahe, 12-07-1998 - Mengurus Rumah 16 Maret 2022 isteri -
    Tangga

    B. ANAK-ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN


    Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar di bawah ini :
    Anak (AK) Anak Tiri (AT) Anak Angkat (AA) yang masih belum menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji
    Anak Kandung (AK) Anak Tiri (AT) Anak Angkat (AA) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak dalam daftar gaji

    DARI DAPAT/ MASIH/ PUTUSAN


    ISTERI/ JENIS TIDAK SUDAH BELUM TIDAK PENGADILAN
    N NAMA ANAK TEMPAT TGL. STATUS SUAMI KELAMIN TUNJANGAN KAWIN BEKERJA SEKOLAH (KHUSUS
    O LAHIR ANAK KE / ANAK
    KULIAH ANGKAT)
    (AA)

    Anda mungkin juga menyukai