Form model D.

K
SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
NAMA INSTANSI : DINAS PENDIDIKAN
ALAMAT LENGKAP INSTANSI : JL. CUT NYAK DIEN NO. 3
INSTANSI INDUK : SMAN 1 GAUNG ANAK SERKA
BENDAHARA / PEMBUAT DAFTAR GAJI : MISNAH, S.Sos
I. DATA PEGAWAI :
1. Nama Lengkap : MULYANA, S.Pd
2. NIP : 199301122023212037
3. Pangkat / Golongan (Ruang) :IX (Sembilan)
4. TMT Golongan (Ruang) : 01 JUNI 2023
5. Tempat / Tanggal Lahir : ENOK / 12 JANUARI 1993
6. Jenis Kelamin : PEREMPUAN
7. Agama / Kebangsaan : ISLAM / INDONESIA
8. Alamat : Jalan : Jalan : JL. PENDIDIKAN
RT / RW (RK) : 002 / 006
Desa (Kelurahan) : ENOK
Kecamatan : ENOK
Kabupaten / Kotamadya : INDRAGIRI HILIR
9. T.M.T Capeg : 01 JUNI 2023
10. Jenis Kepegawaian : PPPK
11. Status Kepegawaian : ASN PPPK
12. Digaji menurut (PP / SK) : Perpres No. 98 Tahun 2020
13. Besarnya Penghasilan : Rp. 2.966.500
14. Jabatan Struktril / Fungsi : FUNGSIONAL PPPK
15. Jumlah Keluarga Tertanggung : 3 ORANG
16. S.K. Terakhir yang di miliki : PPPK
17. Masa Kerja Golongan : 0 Tahun 2 Bulan
Masa Kerja Keseluruhan : 0 Tahun 0 Bulan

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu), saya bersedia
dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua
uang tunjangan yang telah saya terima seharusnya bukan menjadi hak saya.

MENGETAHUI Enok, 12 Agustus 2023

Aatasan langsung, Pegawai yang Bersangkutan,

RUSTON AFENDI, S.Pd MULYANA, S.Pd

NIP.197706202000121002 NIP.199301122023212037

Catatan :
*) Instansi induk : adalah instansi asal dan dari mana pegawai ybs, mendapat pembinaan kepegawaian secara langsung maupun
tidak langsung
**) Coret yang tidak perlu
- dpb. I/II diperuntukan pada daerah Tk. I/II
- dpk . I/II dipekerjakan pada daerah Tk. I/II
- dpb. = diperuntukan; dpk. = dipekerjakan
DATA KELUARGA (YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI)
A. KAWIN SYAH DENGAN ISTERI / SUAMI
TEMPAT TANGGAL SUAMI PENGHASILAN/
NO. NAMA ISTERI / SUAMI TANGGAL LAHIR N.I.P. / N.I.K PEKERJAAN
LAHIR PERKAWINAN KE BULAN

1. AGIF FARMADI SALIDO 31 AGUSTUS 1991 1301053108910001 WIRASWASTA 13 JANUARI 1991 1 Rp. 1.800.000

B. ANAK-ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN

Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar dibawah ini yaitu :

Anak kandung (ak) Anak tiri (at) Anak angkat (aa) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji
Anak kandung (ak) Anak tiri (at) Anak angkat (aa) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam daftar gaji
SUDAH / BELUM MASIH/ PUTUSAN
STATUS DARI JENIS DAPAT/
NO. ANAK-ANAK TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR TIDAK PENGADILAN
ANAK SUAMI KE KELAMIN TIDAK TUNJ KAWIN BEKERJA
SEK./KULIAH (KHUSUS Aa)

1. GINA NUR AISYAH PANTAI SEBERANG MAKMUR 02 JANUARI 2021 ANAK 1 PEREMPUAN TIDAK BELUM BELUM TIDAK
KANDUNG KAWIN BEKERJA SEKOLAH

2. GINA NUR ALVIA ENOK 01 JULI 2022 ANAK 1 PEREMPUAN TIDAK BELUM TIDAK TIDAK
KANDUNG KAWIN BEKERJA SEKOLAH