Form. Model D.

K
SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : SD NEGERI 2 KEMIREN

ALAMAT LENGKAP : Jl.Kemiren Dusun Kedaleman Desa Kemiren Kecamatan
Glagah
INSTANSI INDUK*) : Pemerintah Daerah Kabupaten Banyuwangi
BENDAHARAWAN/PEMBUAT D. : ATIM ACHMAD SOLEH
GAJI
I. DATA PEGAWAI :
1. Nama Lengkap : SRI WAHYUNI, S.Pd
2. Nomor Induk PPPK : 1985122420212120002
3. Golongan : IX
4. Tempat/Tanggal Lahir : Banyuwangi, 24 Desember 1985
5. Jenis Kelamin**) : Perempuan
6. Agama/Kebangsaan : Islam / WNI
7. Alamat lengkap : Dusun Krajan RT 03/01 Desa Kemiren
Kecamatan Glagah Kabupaten Banyuwangi
8. T.M.T : 01-01-2021
9. Jenis Kepegawaian : Pejabat Negara / PNSP / PNSP dpb. I / PNSP dpb. II / PNSP
dpk. I / PNSP dpk. II / PNSD I / PNSD I dpb II / PNSD dpk II /
PNSD II / PNS dpb Inst. Lain (swasta) / PNS dpk Inst. Lain
(swasta) / PNSD dpb Pusat / PNSD dpk Pusat// PPPK.
10. Status Kepegawaian : Capeg / Peg. Tetap / MPP / Pengadministrasi. Uang Tunggu /
Peg. Scorsing Cuti Luar Tanggungan Negara (Perusahaan
Daerah) / Peg. Sementara (Perusahaan Daerah) / Peg. Bulanan
(Pers. Peg. Negeri dpk. Jabatan semula)// PPPK
11. Digaji menurut ( PP / SK ) : Perpres Nomor 98 Tahun 2020
12. Besarnya Penghasilan : Rp 3.711.000,00
13. Jabatan struktural / fungsional : Ahli Pertama – Guru Kelas
14. Jumlah Keluarga Tertanggung : 3 (Tiga) Orang
15. S.K. Terakhir Yang Dimiliki : SK PPPK Tgl. 23-01-2021 No. 810/010/429.204/2021
16. Masa Kerja Golongan : -
17. Masa Kerja Keseluruhan : -

Keterangan ini Saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar ( palsu ), Saya
bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku dan bersedia
mengembalikan semua uang tunjangan yang telah Saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak Saya.

Mengetahui/Mengesahkan, Banyuwangi, 30 Desember 2023

Kepala SD Negeri 2 Kemiren Pegawai Yang Bersangkutan,

ARMULINA, S.Pd SRI WAHYUNI, S.Pd

NIP. 19840805 201407 2 003 NIPPPK. 19851224 202121 2 002

Catatan
*) Instansi induk adalah instansi asal dan dari mana pegawai ybs. Mendapatkan pembinaan kepegawaian
secara langsung maupun tidak langsung.
**) Coret yang tidak perlu.
- dpb I/II diperbantukan pada daerah TK. I/II
- dpk I/II dipekerjakan pada daerah TK. I/II
- dpb = diperbantukan; dpk = dipekerjakan
DATA KELUARGA ( YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI )

A. KAWIN SYAH DENGAN ISTERI/SUAMI

TANGGAL ISTERI/SUAMI
NO. NAMA ISTERI / SUAMI TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR NIP / NIK PEKERJAAN PENGHASILAN/BL
PERKAWINAN KE
1. YULIONO BANYUWANGI 17 Maret1983 3510151703830004 TANI 12 JANUARI 2007 1 -

B. ANAK - ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN

Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar di bawah ini, yaitu :
Anak kandung ( ak ) anak tiri ( at ) anak angkat ( aa ) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam Daftar Gaji
Anak kandung ( ak ) anak tiri ( at ) anak angkat ( aa ) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam Daftar Gaji
DARI JENIS DAPAT/ SUDAH / BELUM PUTUSAN
TANGGAL STATUS MASIH/TIDAK
NO NAMA ANAK TEMPAT LAHIR ISTERI/ KELA TIDAK PENGADILAN
LAHIR ANAK KAWIN BEKERJA SEK/KULIAH
SUAMI KE MIN TUNJ. (KHUSUS aa)
1. CINTA SUCI RAMADHANI BANYUWANGI 18 SEPTEMBER 2007 AK 1 P DAPAT BELUM BELUM MASIH SEKOLAH -

2. ARLITA CITRA SEPTIANI BANYUWANGI 27 SEPTEMBER 2013 AK 1 P DAPAT BELUM BELUM MASIH SEKOLAH -