Form Model D.

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : SD NEGERI 6 SELAT

ALAMAT LENGKAP INSTANSI : Banjar Dinas Tukad Juwuk, Desa Selat, Kecamatan Sukasada, Kabupaten Buleleng

INSTANSI INDUK *) DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAHRAGA KABUPATEN BULELENG

BENDAHARAWAN / PEMBUATAN D.GAJI : I MADE SUSANTHA HARIMBAWA, A.Md
NIP. 197405052014061005
I. DATA PEGAWAI
1 Nama Lengkap : I Gede Agus Yuliarthawan, S.Pd
2 NIPPPK : 199007282023211012
3 Pangkat/ golongan ( ruang ) : Ahli Pertama, IX
4 TMT Golongan ( ruang ) : 7/1/2023
5 Tempat/ Tanggal Lahir : Singaraja, 28 - 07 -1990
6 Jenis Kelamin **) : Perempuan
7 Agama / Kebangsaan : Hindu/Indonesia
8 Alamat Lengkap : Jln. Banjar Dinas Gunungsari
RT/RW(RK ) : 004/002
Desa ( Kelurahan) : Selat
Kecamatan : Sukasada
Kabupaten / Kotamadya : Buleleng
9 T.M.T Capeg : 01-07-2023
10 Jenis Kepegawaian **) : Pejabat Negara/PNSP/PNSP dpd. I / PNSP dpd. II/ PNSP dpk
I/PNSP dpk. II/PNSD.I/PNSD.I dpd. II/PNSD dpk.II/ PPPKD II
/PNS dpd inst. Lain ( swasta ) PNS. Dpk inst.lain ( sawasta ) /
PNSD dpd.Pusat / PNSD dpk. Pusat.
11 Status Kepegawaian **) : Capeg/ Pegawai PPPK / MPP/Pen. Uang Tunggu/Pen. Scorsing
Cuti luar tanggungan Negara ( Perusahaan Daerah ) / Peg
Sementara ( Perusahaan daerah/ Peg. Bulanan ( Pens. Peg.
Negeri dpk. Jabatan Semula ).
12 Digaji menurut ( PP / SK ) : PP No. 98 Tahun 2020 G. Pokok : Rp 2,966,500
13 Besarnya Penghasilan : Rp.2.966.500,00
14 Jabatan Struktural / Fungs. : Fungsional
15 Jumlah Keluarga Tertanggung : 3 (tiga) orang
16 S.K terakhir yang dimiliki : SK PPPK
PPPK 2023
Tahun 2022
17 Masa Kerja Golongan : 00 Tahun 01 Bulan
Masa Kerja Keseluruhan : 00 Tahun 01 Bulan

Keterangan ini kami buat dengan sesungguhya dan apabila keterangan ini tidak benar ( palsu ), saya bersedia dituntut dimuka pengadilan
berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya
bukan menjadi hak saya.

Mengetahui / Mengesahkan : Sukasada ,18 Agustus 2023

Kepala Sekolah SD Negeri 6 Selat Pegawai yang bersangkutan,

I Made Wirawan Saputra, S.Pd.SD I Gede Agus Yuliarthawan, S.Pd

NIP. 19690721 199306 1 001 NIPPPK. 199007282023211012

Catatan :
*) Instansi induk adalah : instansi asal dan dari mana pegawai ybs. Mendapat pembinaan kepegawaian
secara lansung maupun tidal langsung
**) Coret yang tidak perlu.
- dpb.I/II diperbantukan pada daerah Tk. I/II
- dpk. I/II diperkejakan pada daerah Tk. I/II
- dpd. = diperbantukan : dpk . = diperkejakan.
 DATA KELUARGA ( YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI )

A. KAWIN SAH DENGAN ISTERI / SUAMI

TANGGAL ISTERI / SUAMI

NO NAMA ISTERI/ SUAMI TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR N.I.P / N.I.K PEKERJAAN PENGHASILAN / BL
PERKAWINAN KE

1 Ni Ketut Ariani Gitgit 01 April 191 5108054104910000 wiraswasta 31 Agustus 2016 ISTERI Rp 1,000,000

B. ANAK- ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN

Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar dibawah ini, yaitu :
Anak kandung (ak) Anak Tiri ( at ) Anak Angkat (aa) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam Daftar Gaji
Anak kandung (ak) Anak Tiri ( at ) Anak Angkat (aa) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam Daftar gaji

SUDAH / BELUM PUTUSAN

TANGGAL STATUS DARI ISTERI/ JENIS DAPAT/ TIDAK MASIH / TIDAK SEK. /
NO NAMA ANAK TEMPAT LAHIR
LAHIR ANAK SUAMI KE KELAMIN TUNJANGAN KULIAH
PENGADILAN
KAWIN BEKERJA ( KHUSUS Aa )

1 PUTU ANUGRAH PRATAMA Buleleng 8/19/2016 AK 1 L Dapat Belum Belum Masih Sekolah

2 MADE SUJENDRA ARTHA DANA Buleleng 9/23/2018 AK 1 L Dapat Belum Belum Tidak Sekolah