Form model D.K.

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA I N S TAN S I : RSUD BESUKI

ALAMAT LENGKAP INSTANSI : Jl. OLAH RAGA NO. 55 BESUKI - SITUBONDO

INSTANSI INDUK *) : PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO

BENDAHARAWAN / PEMBUAT D.GAJI : DINAS KESEHATAN KABUPATEN SITUBONDO

I. DATA PEGAWAI :

1 Nama Lengkap : NORDIANDY POHAN

2 N.I.P : 19840629 200903 1 002
3 Pangkat / Golongan ( ruang ) : PENATA MUDA TK.I / (III/b)
4 T.m.t. Golongan ( ruang ) : 01 OKTOBER 2012
5 Tempat / Tanggal Lahir : BANYUWANGI tgl. 29 JUNI 1984
6 Jenis Kelamin **) : LAKI - LAKI
7 Agama / Kebangsaan : Kriten / Indonesia
8 Alamat Lengkap : JL.DIPONEGORO KP. PAARAMAN
RT / RW ( RK ) : 02/02
Desa ( Kelurahan ) : DAWUHAN
Kecamatan : SITUBONDO
Kabupaten / Kotamadya : SITUBONDO
9 T. M. T. Capeg : 01 MARET 2009
10 Jenis Kepegawaian **) : PNSD II
11 Status Kepegawaian **) : Pegawai Tetap / PNS
12 Di gaji menurut ( PP / SK ) : PP 30 Tahun 2015 G. Pokok Rp. 2,898,700
13 Besarnya Penghasilan : Rp. 3.307.600
14 Jabatan Strukturil / Fungsi : FUNGSIONAL/ PERAWAT AHLI
15 Jumlah Keluarga tertanggung : -
16 S K Terakhir yang dimiliki : SK KENAIKAN GAJI BERKALA
17 Masa kerja golongan 5 Tahun 0 Bulan
18 Masa kerja keseluruhan 8 Tahun 0 Bulan

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu), saya bersedia dituntut
di muka pengadilan berdasarkan Undang - undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan yang
telah saya terima yang sebenarnya bukan hak saya.

Besuki, 31 Desember 2018

Mengetahui / Mengesahkan Pegawai yang bersangkutan,
Direktur RSUD Besuki

drg. SUGIYONO NORDIANDY POHAN

NIP: 197402020 200503 1 010 NIP. 19840629 200903 1 002

Catatan :
* ) - Instansi Induk adalah intansi asal dan dari mana pegawai ybs. Mendapat pembinaan kepegawaian secara langsung maupun
tidak langsung
**) Coret yang tidak perlu
. dpb I / II diperbantukan pada daerah Tk. I / II
. dpk I / II dipekerjakan pada daerah Tk. I / II
. dpb = diperbantukan : dpk = dipekerjakan
DATA KELUARGA ( YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI )
A. KAWIN SYAH DENGAN ISTERI / SUAMI
Isteri / Suami Penghasilan /
No Nama Isteri / Suami Tempat Lahir Tanggal Lahir N.I.P./ N.I.K Pekerjaan Tanggal Perkawinan
Ke BI.
1 Ghendry Astika Pravesty Situbondo 13 Maret 1986 - Perawat 21 - 05 - 2012 1 -

B. ANAK - ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN

Mempunyai anak - anak seperti dalam daftar di bawah ini, yaitu :
Anak Kandung ( ak ) Anak tiri ( at ) Anak angkat ( aa ) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam Daftar Gaji.
Anak Kandung ( ak ) Anak tiri ( at ) Anak angkat ( aa ) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam Daftar Gaji.

Sudah / Belum Putusan

Status Dari Isteri / Dapat / Masih / Tidak
No Nama Anak Tempat Lahir Tanggal Lahir Jenis Kelamin Pengadilan
Anak Suami ke Tidak Tunj. Kawin Bekerja Sek./ Kuliah
(Khusus aa)
1 Noah Anggryandhika Pohan Banyuwangi 02 - 11- 2012 K I Laki -laki Tdak - - - -
2 Noell Astharadwika Pohan Banyuwangi 02 - 07 - 2016 K I Laki -laki Tdak - - - -
 Form model D.K.

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA I N S TAN S I : RSUD BESUKI

ALAMAT LENGKAP INSTANSI : Jl. Olahraga No. 55 Kota Besuki

INSTANSI INDUK *) : Pemerintah Kabupaten Situbondo

BENDAHARAWAN / PEMBUAT D.GAJI: Dinas Kesehatan Kabupaten Situbondo

I. DATA PEGAWAI :

1 Nama Lengkap
2 N.I.P
3 Pangkat / Golongan ( ruang )
4 T.m.t. Golongan ( ruang )
5 Tempat / Tanggal Lahir tgl.
6 Jenis Kelamin **) Laki-Laki / Perempuan
7 Agama / Kebangsaan :Islam / Indonesia
8 Alamat Lengkap
RT / RW ( RK ) :
Desa ( Kelurahan ) :
Kecamatan :
Kabupaten / Kotamadya :
9 T. M. T. Capeg
10 Jenis Kepegawaian **) : Pejabat Negara / PNSP / PNSP dpb.1 / PNSP dpb. II / PNSP dpk I / PNSP dpk. II /
PNSD I / PNSD I dpb.II / PNSD dpk.II / PNSD II / PNS dpb. inst. lain (swasta) /
PNS dpk inst. Lain (swasta / PNSD dpb Pusat / PNSD dpk. Pusat )
11 Status Kepegawaian **) : Capeg / Peg. tetap / MPP / Pen. Lang Tunggu / Peg.Scorsing Cuti luar tanggungan
Negara (Perusahaan Daerah) / Peg. Sementara (Perusahaan Daerah) Peg. Bulanan
(Pens. Peg. Negeri dpk. Jabatan semula)
12 Digaji menurut ( PP / SK ) G. Pokok Rp.
13 Besarnya Penghasilan Rp.
14 Jabatan Strukturil / Fungsi
15 Jumlah Keluarga tertanggung :
16 S K Terakhir yang dimiliki PNS
17 Masa kerja golongan Tahun Bulan
18 Masa kerja keseluruhan Tahun Bulan

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu), saya bersedia dituntut
di muka pengadilan berdasarkan Undang - undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan yang
telah saya terima yang sebenarnya bukan hak saya.

Mengetahui / Mengesahkan Pegawai yang bersangkutan,

Kepala Instansi
Plt. Direktur RSUD Besuki

dr. SISWANI, M.Kes

NIP: 197012222002122004

Catatan :
*) - Instansi Induk adalah intansi asal dan dari mana pegawai ybs. Mendapat pembinaan kepegawaian secara langsung maupun
tidak langsung
**) Coret yang tidak perlu
. dpb I / II diperbantukan pada daerah Tk. I / II
. dpk I / II dipekerjakan pada daerah Tk. I / II
. dpb = diperbantukan : dpk = dipekerjakan
DATA KELUARGA ( YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI )
A. KAWIN SYAH DENGAN ISTERI / SUAMI
Nama Isteri /
Tanggal Penghasi
No Isteri / Tempat Lahir Tanggal Lahir N.I.P./ N.I.K Pekerjaan Suami
Perkawinan lan / BI.
Suami Ke
1

B. ANAK - ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN

Mempunyai anak - anak seperti dalam daf :
Anak Kandung ( ak ) Anak tiri ( at ) Anak angkat ( aa ) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam Daftar Gaji.
Anak Kandung ( ak ) Anak tiri ( at ) Anak angkat ( aa ) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam Daftar Gaji.
Masih /
Dari Dapat / Sudah / Belum Pengadil
Nama Status Jenis Tidak
No Tempat Lahir Tanggal Lahir Isteri / Tidak an
Anak Anak Kelamin Kawin Bekerja Sek./
Suami ke Tunj. (Khusus
Kuliah