PEMERINTAH PROVINSI DKI JAKARTA

DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CILINCING
Jl. Madya Kebantenan No.4, Cilincing Telepon : 021-4412889
Fax: : 021-4412889 Email :rsukcilincing@gmail.com

SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MEMBAYAR

Yang bertanda tangan dibawah ini, Saya:

Nama :..................................................................................................................................
Tanggal Lahir/Usia :............................................................................................... Jenis Kelamin : L / P
Alamat :..................................................................................................................................
...................................................................................................................................
Hubungan dengan pasien :..................................................................................................................................
Nama Pasien :..................................................................................................................................
Tanggal Lahir/Usia :..................................................................................................................................
Ruang Perawatan :..................................................................................................................................

Bahwa pasien / keluarga pasien telah menerima informasi dari petugas mengenai biaya Rawat Inap di
RSUD Cilincing. Sejak pernyataan tersebut ditandatangani, maka pasien bersedia melakukan seluruh
pembayaran atas biaya perawatan selama di RSUD Cilincing sesuai dengan tarif perlayanan Rumah Sakit.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan dengan sebaiknya.

Jakarta, ................................................
Petugas Admisi / Pemberi Informasi Yang Bertanggung Jawab

(....................................................) (........................................)