INSTRUMEN CEKLIST VERIFIKASI PENGETAHUAN PASIEN

Petunjuk Penggunaan Ceklist Verifikasi Pengetahuan Pasien

1. Format diisi dengan lengkap
2. Ketercapaian diberi tanda ( ceklist )

Nama Edukator : Tanggal Verifikasi :

Nama Pasien/Umur/Ruang : Tempat Verifikasi :

Selama Verifikasi, apakah pasien melakukan

No Keterampilan Indikator Ketercapaian Ya Tidak

Bentuk-bentuk pendidikan
kesehatan disebutkan
1
Manfaat pendidikan
2 kesehtaan
diidentifikasi/dijelaskan
Pemberian tindakan yang
3 selalu disertai pendidikan
kesehatan dilakukan
Perubahan sikap tentang
4 pendidikan kesehatan
Menyampaikan hak pasien,
manajemen nyeri, pendidikan pre
operasi, pengobatan, rehabilitasi,
nutrisi, proses penyakit
Menjelaskan manfaat manajemen
nyeri, pengetahuan proses penyakit,
pengobatan, manajemen
Mengungkapkan berbagai pendidikan
kesehatan yang didapatkan setiap
akan dilakukan tindakan
Pasien menunjukkan sikap kooperatif
dalam perawatan

Demonstrasi yang ditunjukkan oleh pasien :

 Memahami dan Menerima
 Belum Memahami dan Menerima

Tanda Tangan Pasien :........................................ Tanggal :.........................................

Tanda Tangan Edukator :........................................ Tanggal :..........................................