Form model D.K.

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELURGA

NAMA INSTANSI : SDN 2 TRIBUNGAN

ALAMAT LENGKAP INSTANSI : JL. PASAR MALAM NO. 03 TRIBUNGAN, MLANDINGAN
________________________________________________________
INSTANSI INDUK *) : Pemerintah Kabupaten Situbondo
BENDAHARAWAN / PEMBUAT D. GAJI : DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN SITUBONDO

I. DATA PEGAWAI :
1. Nama lengkap : Arisa Nur Aini Muslih, S. Pd., Gr.
2. N. I. P. : 199012042017082001
3. Pangkat / Golongan ( ruang ) : Penata Muda Tk. I/ III/b
4. T. m. t. Golongan ( ruang ) : 01 Oktober 2021
5. Tempat / Tanggal lahir : Blitar/ 04 Desember 1990
6. Jenis Kelamin **) : Laki-laki / Wanita
7. Agama / Kebangsaan : Islam/ WNI
8. Alamat lengkap : Jln………………………………………………………….……..….……….
RT / RW ( R.K. ) : RT 3/ RW 8
Desa ( Kelurahan ) : Sumberingin
Kecamatan : Sanan Kulon
Kabupaten / Kotamadya : Kabupaten Blitar
9. T. M. T. Capeg : 01 Agustus 2017
10. Jenis Kepegawaian **) : Pejabat Negara/PNSP/PNSP dpb. I/PNSP dpb. II/PNSP dpk. I/ PNSP dpk.
II/PNSD. I/PNSD. I dpb. II/ PNSD. Dpk. II/PNSD. II/ PNS dpb. Inst.
Lain ( swasta ) PNS dpk. Inst. Lain ( swasta / PNSD dpb. Pusat/ PNSD dpk.
Pusat.
11. Status Kepegawaian **) : Capeg/Peg. Tetap/MPP/Pen. Uang Tunggu/ Peg. Scorsing Cuti luar
tanggungan Negara ( Perusahaan Daerah )/ Peg. Sementara ( Perusahaan
Daerah )/ Peg. Bulanan ( Pens. Peg. Negeri dpk. Jabatan semula )
12. Digaji mnurut ( PP/ SK ) : PP 15 Tahun 2019 G. Pokok Rp. 2. 860. 500, 00
13. Besarnya Penghasilan : Rp. 3.338.200, 00
14. Jabatan Struktural / Fungsional : Guru Ahli Pertama
15. Jumlah keluarga tertanggung : 3
16. S. K. terakhir yang dimiliki : SK Kenaikan Pangkat PNS
17. Masa Kerja Golongan : 04 Tahun 02 Bulan
18. Masa Kerja Keseluruhan : 04 Tahun 02 Bulan

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar ( palsu ), saya bersedia dituntut di muka
pengadilan berdasarkan Undang – Undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua uang yang telah saya terima yang
seharusnya bukan hak saya.

Mengetahui / Mengesahkan Mlandingan, 31 Desember 2021

Kepala Instansi, Pegawai yang bersangkutan

Mistari, S. Pd. Arisa Nur Aini Muslih, S. Pd., Gr.

NIP. 196304211983 NIP.199012042017082001

Catatan :
*) Instansi Induk adalah instansi asal dan dari mana pegawai ybs. Mendapat pembinaan kepegawaian secara langsung
maupun tidak langsung
**) Coret yang tidak perlu,
- dpb. I/II diperbantukan pada daerah Tk. I / II
- dpk. I / II dipekerjakan pada daerah Tk. I / II
- dpb. = diperbantukan : dipekerjakan.
DATA KELUARGA ( YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI )
A. KAWIN SAH DENGAN ISTERI / SUAMI

NO Nama Isteri / Suami Tempat Lahir Tanggal Lahir NIP / NIK Pekerjaan Tgl. Perkawinan Isteri / Suami Ke Penghasilan / Bln
1. Sugeng Wijanarko Blitar 03 Mei 1990 3505090305900002 Perangkat Desa 06 Mei 2016 1 Rp. 2.000.000,00

B. ANAK – ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN

NO Nama Anak Tempat Lahir Tanggal Lahir Status Dari Isteri Jenis Dapat / Sudah / Belum Masih / Putusan
Anak Tidak Tidak Sek Pengadilan
/ Suami Ke Kelamin
Tunj Kawin Bekerja / Kuliah (Khusus aa)

1. Humaira Djazila Prameswari Blitar 01 April 2017 AK 1 P Dapat Belum Belum Sekolah
2. Syakira Nawang Kala Blitar 15 November AK 1 P Tidak Belum Belum Tidak
2021 dapat

NAMA INSTANSI
ALAMAT LENGKAP INSTANSI
INSTANSI INDUK *)
BENDAHARAWAN / PEMBUAT D. GAJI :
I. DATA PEGAWAI :
1. Nama lengkap
2. N. I. P.
3. Pangkat / Golongan ( ruang )
4. T. m. t. Golongan ( ruang )
5. Tempat / Tanggal lahir
6. Jenis Kelamin **)
7. Agama / Kebangsaan
8. Alamat lengkap
9. T. M. T. Capeg
10. Jenis Kepegawaian **)
11. Status Kepegawaian **)
12. Digaji mnurut ( PP/ sk )
13. Besarnya Penghasilan
14. Jabatan Strukturil / Fungsi
15. Jumlah keluarga tertanggung
16. S. K. terakhir yang dimiliki
Form model D.K.
SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELURGA
: Rumah Sakit Umum Kabupaten Situbondo
: Jl Anggrek No.68 Situbondo
________________________________________________________
: Pemerintah Kabupaten Situbondo
Rumah Sakit Umum Kabupaten Situbondo
: SYLVIA DAMAYANTI
: 510 146 320
: Pengatur Muda / IIa
: 01 Desember 2005
: Lumajang, 17 Februari 1979
: laki-laki / Wanita
: Islam / Indonesia
: Jl. Ijen gg. III / 10 Mimbaan Panji - Situbondo
RT / RW ( R.K. ) 04 / 02
Desa ( Kelurahan ) Mimbaan
Kecamatan Panji
Kabupaten / Kotamadya Situbondo
: 01 Desember 2005
: Pejabat Negara / PNSP / PNSP dpb I / PNSP dpb II / PNSP dpk I / PNSP dpk II / PNSD I / PNSD dpb II / PNSD dpk II / PNSD II / PNS dpb inst.
Lain ( swasta ) PNS dpk. Inst. Lain ( swasta ) / PNSD dpb Pusat / PNSD dpk Pusat.
: Capeg / Peg. Tetap / MPP / Pen. Uang Tunggu / Peg. Scorsing Cuti Luar tanggungan Negara ( Perusahaan Daerah ) / Peg Sementara (Perusahaan
Daerah ) Peg. Bulanan ( Pens. Peg. Negeri dpk Jabatan semula )
: PP 9 No. 11 Tahun 2007 G. Pokok Rp. 994.400,-
: Rp. 1.108.500,-
: -
: -
: SK.Kenaikan Pangkat
 17. Masa Kerja Golongan : 20 (Dua Puluh) Tahun 04 (Empat)Bulan
18. Masa Kerja Keseluruhan : 20 (Dua Puluh) Tahun 12 (Dua Belas)Bulan
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar ( palsu ), saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang – Undang yang berlaku, dan bersedia
mengembalikan semua uang yang telah saya terima yang seharusnya bukan hak saya.

Mengetahui / Mengesahkan Situbondo, 12 Nopember 2007

Kepala Instansi Pegawai yang bersangkutan

( Dr. TONY WAHYUDI ) ( ISMARDIJATI )

NIP. 140 255 366 NIP. 140 122 562

Catatan :
*) Instansi Induk adalah instansi asal dan dari mana pegawai ybs. Mendapat pembinaan kepegawaian secara langsung maupun tidak langsung.
**) Coret yang tidak perlu
- dpb. I/ II diperbantukan pada daerah Tk.I / II
- dpb. I / II dipekerjakan pada daerah Tk.I / II
- dpb. = diperbantukan : dpk = dipekerjakan
DATA KELUARGA ( YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI )
C. KAWIN SAH DENGAN ISTERI / SUAMI

NO Nama Isteri / Suami Tempat Lahir Tanggal Lahir NIP / NIK Pekerjaan Tgl. Perkawinan Isteri / Suami Ke Penghasilan / Bln

D. ANAK – ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN

NO Nama Anak Tempat Lahir Tanggal Lahir Status Dari Isteri Jenis Dapat / Sudah / Belum Masih / Putusan
Anak Tidak Tidak Sek Pengadilan
/ Suami Ke Kelamin
Tunj Kawin Bekerja / Kuliah (Khusus aa)

1 DIAN YULIARNI Situbondo 21-07-1979 AK I P Tdk Belum Sudah - -

2 MEDY HERLAMBANG Situbondo 28-05-1982 AK I L Tdk Belum Sudah - -