Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Model DK 2017

    Diunggah oleh

    rafi wonderland
    4 tayangan7 halaman

    Judul Asli

    MODEL DK 2017

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOC, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOC, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    4 tayangan7 halaman

    Model DK 2017

    Diunggah oleh

    rafi wonderland

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOC, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 7

    Form model D.K.

    SURAT KETERANGAN
    UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELURGA

    NAMA INSTANSI : ……………………………………………………………………………..…


    ALAMAT LENGKAP INSTANSI : …………………………………………………………………………..……
    ________________________________________________________
    INSTANSI INDUK *) : Pemerintah Kabupaten Situbondo
    BENDAHARAWAN / PEMBUAT D. GAJI : DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN SITUBONDO

    I. DATA PEGAWAI :
    1. Nama lengkap : …………………………………………………………….……….…...…….
    2. N. I. P. : …………………………………………………………….…………….……
    3. Pangkat / Golongan ( ruang ) : …………………………………………………………….…………….……
    4. T. m. t. Golongan ( ruang ) : ……………………………………………………………….………..………
    5. Tempat / Tanggal lahir : …………………………………………………………………………..……
    6. Jenis Kelamin **) : Laki-laki / Wanita
    7. Agama / Kebangsaan : …………………………………………………………………………….....
    8. Alamat lengkap : Jln………………………………………………………….……..….……….
    RT / RW ( R.K. ) …………………………………………………
    Desa ( Kelurahan ) : ………………………………………………..
    Kecamatan : ………………………………………………..
    Kabupaten / Kotamadya : ………………………………………………..
    9. T. M. T. Capeg :
    10. Jenis Kepegawaian **) : Pejabat Negara/PNSP/PNSP dpb. I/PNSP dpb. II/PNSP dpk. I/ PNSP dpk.
    II/PNSD. I/PNSD. I dpb. II/ PNSD. Dpk. II/PNSD. II/ PNS dpb. Inst.
    Lain ( swasta ) PNS dpk. Inst. Lain ( swasta / PNSD dpb. Pusat/ PNSD dpk.
    Pusat.
    11. Status Kepegawaian **) : Capeg/Peg. Tetap/MPP/Pen. Uang Tunggu/ Peg. Scorsing Cuti luar
    tanggungan Negara ( Perusahaan Daerah )/ Peg. Sementara ( Perusahaan
    Daerah )/ Peg. Bulanan ( Pens. Peg. Negeri dpk. Jabatan semula )
    12. Digaji mnurut ( PP/ SK ) : PP 30 Tahun 2015 G. Pokok Rp……………..…………….
    13. Besarnya Penghasilan : ………………………………………………………….…..………………….
    14. Jabatan Struktural / Fungsional : ……………………………………………………..…………………………..
    15. Jumlah keluarga tertanggung : …………………………………………………………..……………………..
    16. S. K. terakhir yang dimiliki : …………………………………………………………..……………………..
    17. Masa Kerja Golongan : ……………………… Tahun …………………………. Bulan
    18. Masa Kerja Keseluruhan : ……………………… Tahun ………………………….. Bulan

    Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar ( palsu ), saya bersedia dituntut di muka
    pengadilan berdasarkan Undang – Undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua uang yang telah saya terima yang
    seharusnya bukan hak saya.

    Mengetahui / Mengesahkan Mlandingan, 31 Desember 2017


    Kepala Instansi, Pegawai yang bersangkutan

    ……………………………… ……………………………………………..
    NIP. NIP.

    Catatan :
    *) Instansi Induk adalah instansi asal dan dari mana pegawai ybs. Mendapat pembinaan kepegawaian secara langsung
    maupun tidak langsung
    **) Coret yang tidak perlu,
    - dpb. I/II diperbantukan pada daerah Tk. I / II
    - dpk. I / II dipekerjakan pada daerah Tk. I / II
    - dpb. = diperbantukan : dipekerjakan.
    DATA KELUARGA ( YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI )
    A. KAWIN SAH DENGAN ISTERI / SUAMI

    NO Nama Isteri / Suami Tempat Lahir Tanggal Lahir NIP / NIK Pekerjaan Tgl. Perkawinan Isteri / Suami Ke Penghasilan / Bln

    B. ANAK – ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN

    NO Nama Anak Tempat Lahir Tanggal Lahir Status Dari Isteri Jenis Dapat / Sudah / Belum Masih / Putusan
    Anak Tidak Tidak Sek Pengadilan
    / Suami Ke Kelamin
    Tunj Kawin Bekerja / Kuliah (Khusus aa)
    Form model D.K.

    SURAT KETERANGAN
    UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELURGA
    NAMA INSTANSI : Rumah Sakit Umum Kabupaten Situbondo
    ALAMAT LENGKAP INSTANSI : Jl Anggrek No.68 Situbondo
    ________________________________________________________
    INSTANSI INDUK *) : Pemerintah Kabupaten Situbondo
    BENDAHARAWAN / PEMBUAT D. GAJI : Rumah Sakit Umum Kabupaten Situbondo
    I. DATA PEGAWAI :
    1. Nama lengkap : SYLVIA DAMAYANTI
    2. N. I. P. : 510 146 320
    3. Pangkat / Golongan ( ruang ) : Pengatur Muda / IIa
    4. T. m. t. Golongan ( ruang ) : 01 Desember 2005
    5. Tempat / Tanggal lahir : Lumajang, 17 Februari 1979
    6. Jenis Kelamin **) : laki-laki / Wanita
    7. Agama / Kebangsaan : Islam / Indonesia
    8. Alamat lengkap : Jl. Ijen gg. III / 10 Mimbaan Panji - Situbondo
    RT / RW ( R.K. ) 04 / 02
    Desa ( Kelurahan ) Mimbaan
    Kecamatan Panji
    Kabupaten / Kotamadya Situbondo
    9. T. M. T. Capeg : 01 Desember 2005
    10. Jenis Kepegawaian **) : Pejabat Negara / PNSP / PNSP dpb I / PNSP dpb II / PNSP dpk I / PNSP dpk II / PNSD I / PNSD dpb II / PNSD dpk II / PNSD II / PNS dpb inst.
    Lain ( swasta ) PNS dpk. Inst. Lain ( swasta ) / PNSD dpb Pusat / PNSD dpk Pusat.
    11. Status Kepegawaian **) : Capeg / Peg. Tetap / MPP / Pen. Uang Tunggu / Peg. Scorsing Cuti Luar tanggungan Negara ( Perusahaan Daerah ) / Peg Sementara (Perusahaan
    Daerah ) Peg. Bulanan ( Pens. Peg. Negeri dpk Jabatan semula )
    12. Digaji mnurut ( PP/ sk ) : PP 9 No. 11 Tahun 2007 G. Pokok Rp. 994.400,-
    13. Besarnya Penghasilan : Rp. 1.108.500,-
    14. Jabatan Strukturil / Fungsi : -
    15. Jumlah keluarga tertanggung : -
    16. S. K. terakhir yang dimiliki : SK.Kenaikan Pangkat
    17. Masa Kerja Golongan : 20 (Dua Puluh) Tahun 04 (Empat)Bulan
    18. Masa Kerja Keseluruhan : 20 (Dua Puluh) Tahun 12 (Dua Belas)Bulan
    Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar ( palsu ), saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang – Undang yang berlaku, dan bersedia
    mengembalikan semua uang yang telah saya terima yang seharusnya bukan hak saya.

    Mengetahui / Mengesahkan Situbondo, 12 Nopember 2007


    Kepala Instansi Pegawai yang bersangkutan

    ( Dr. TONY WAHYUDI ) ( ISMARDIJATI )


    NIP. 140 255 366 NIP. 140 122 562

    Catatan :
    *) Instansi Induk adalah instansi asal dan dari mana pegawai ybs. Mendapat pembinaan kepegawaian secara langsung maupun tidak langsung.
    **) Coret yang tidak perlu
    - dpb. I/ II diperbantukan pada daerah Tk.I / II
    - dpb. I / II dipekerjakan pada daerah Tk.I / II
    - dpb. = diperbantukan : dpk = dipekerjakan
    DATA KELUARGA ( YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI )
    C. KAWIN SAH DENGAN ISTERI / SUAMI

    NO Nama Isteri / Suami Tempat Lahir Tanggal Lahir NIP / NIK Pekerjaan Tgl. Perkawinan Isteri / Suami Ke Penghasilan / Bln

    D. ANAK – ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN

    NO Nama Anak Tempat Lahir Tanggal Lahir Status Dari Isteri Jenis Dapat / Sudah / Belum Masih / Putusan
    Anak Tidak Tidak Sek Pengadilan
    / Suami Ke Kelamin
    Tunj Kawin Bekerja / Kuliah (Khusus aa)

    1 DIAN YULIARNI Situbondo 21-07-1979 AK I P Tdk Belum Sudah - -


    2 MEDY HERLAMBANG Situbondo 28-05-1982 AK I L Tdk Belum Sudah - -

    Anda mungkin juga menyukai