Form model D.

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : ……………………………………………………………...

ALAMAT LENGKAP INSTANSI
INSTANSI INDUK *]
BENDAHARAWAN / PEMBUAT D.
GAJI
I. DATA PEGAWAI
1. Nama Lengkap
2. N.I.P
3. Pangkat / Golongan [ ruang ]
4. T.m.t. Golongan [ ruang]
5. Tempat / Tanggal lahir
6. Jenis Kelamin **]
7. Agama / Kebangsaan
8. Alamat Lengkap
9. T.M.T Capeg.
10. Jenis Kepegawaiaan **]
11. Status Kepegawaian **]
: ……………………………………………………………...
: ……………………………………………………………...
……………………………………………………………...
: ……………………………………………………………...
: ……………………………………………………………...
: ……………………………………………………………...
: ……………………………………………………………...
: ……………………………………………………………...
: ……………………………………………………………...
: ……………………………………………………………...
: ……………………………………………………………...
: Jl…………………………………………………………....
RT / RW [ RK ] :…………………………………………...
Desa [ Kelurahan ] :…………………………………...........
Kecamatan :………………………………………………...
Kabupaten / Kotamadya : ………………………….............
: ………………………………………………………….......
: Pejabat Negara / PNS Kabupaten /PNS Kab. dpk. inst. lain
[ Swasta PNS Kab.dpk.inst.Prop / PNS Kab. dpk. inst.
Pusat / PNS Pusat dpb. Kabupaten / PNS Pusat dpb.
Kabupaten.
: Capeg / Peg.tetap / MPP/ Pen.Uang Tunggu / Peg. Scorsing
Cuti Tanggungan Negara [Perusahaan Daerah / Pegawai
Sementara [Perusahaan Daerah / Pegawai Bulanan
Pens.Pegawai Negeri Jabatan semula].

12. Digaji menurut [ PP / SK ] : PP No. 15 Tahun 2019 G.Pokok Rp ……………….............

13. Besarnya penghasilan
14. Jabatan Struktural / Fungs.
15. Jumlah Kel. Tertanggung
16. S.K. Terakhir yang dimilki
17. Masa Kerja Golongan
Masa Kerja Keseluruhan
: ……………………………………………………………...
: ……………………………………………………………...
: ……………………………………………………………...
: ……………………………………………………………...
: …………….. Tahun ………..…….Bulan…………………
: ……………..Tahun …………..….Bulan ………………...

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar [palsu], saya
bersedia dituntut dipengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan
semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui / Mengesyahkan : ..…….………………………………………….

Pegawai yang bersangkutan,

[ …………………………………] [ …………………………………. ]
DATA KELUARGA ( YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI )
KAWIN SYAH DENGAN ISTRI / SUAMI

TEMPAT TANGGAL ISTRI/SUAMI

NO. NAMA ISTRI / SUAMI TANGGAL LAHIR N.I.P / N.I.K. PEKERJAAN PENGHASILAN/BLN
LAHIR PERKAWINAN KE

ANAK – ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN

Mempunyai Anak-anak seperti dalam daftar dibawah ini, yaitu :
Anak kandung ( ak) Anak tiri ( at ) Anak angkat ( aa ) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam Daftar Gaji.
Anak kandung ( ak) Anak tiri ( at ) Anak angkat ( aa ) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam Daftar Gaji.
DARI
JENIS DAPAT/ SUDAH / BELUM PUTUSAN
TANGGAL STATUS ISTRI/ MASIH/TIDAK
NO. NAMA ANAK TEMPAT LAHIR KELAM TIDAK PENGADILAN
LAHIR ANAK SUAMI SEK/KULIAH
IN TUNJ KAWIN BEKERJA (KHUSUS Aa)
KE