Form Model D.

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Nama Instansi : RSD Mangusada Kabupaten Badung

Alamat Lengkap Instansi : Jl. Raya Kapal Mengwi Badung
Instansi Insuk *) : Pemerintah Kabupaten Badung
Bendaharawan/Pembuat Daftar Gaji : Bendaharawan Pengeluaran RSD Mangusada Kab. Badung
DATA PEGAWAI
01. Nama Lengkap : ……………………………………………………………………
02. N I P : ……………………………………………………………………
Penata Tk. I, III/d
03. Pangkat/Golongan(ruang) : ……………………………………………………………………
04 TMT Golongan (ruang) : ……………………………………………………………………
05. Tempat/ Tanggal Lahir : ……………………………………………………………………
Laki-laki
06. Jenis Kelamin **) : ……………………………………………………………………
Hindu Kebangsaan : Indonesia
07. Agama/ Kebangsaan : ……………………………………………………………………
08. Alamat Lengkap : Jalan : …………………………………………………………..
RT/RW (RK) : ………………………………………………….
A
Desa (Kelurahan) : …………………………………………….
Kecamatan : …………………………………………………….
Kabupaten/Kotmadya : …………………………………………
09. TMT Capeg : ……………………………………………………………………..
PNS Daerah
10. Jenis Kepegawaian **) : ……………………………………………………………………..
Pegawai Tetap
11. Status Kepegawaian **) : ……………………………………………………………………..
PP No 15 Tahun 2019
12. Digaji Menurut (PP/SK) : …………………………. Gaji Pokok Rp. ………………………
13. Besaran Penghasilan : ……………………………………………………………………..
14. Jabatan Struktural/Fungs : ……………………………………………………………………..
Orang.
15. Jumlah Keluarga Tertanggung : ……………………………………………………………………..
16. SK Terakhir Yang Dimiliki : ……………………………………………………………………..
17. Masa Kerja Golongan : ………….. Tahun ……………. Bulan
18. Masa Kerja Keseluruhan : ………….. Tahun ……………. Bulan

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu), saya
bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan bersedia
mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui/mengesahkan, Mangupura, ………………….

Wakil Direktur Penunjang dan Sumber Daya Manusia Pegawai yang bersangkutan,

dr. Ni Raka Setiawati, M.M

(………………………………………….. ) (………………………………………….)
NIP. 196806171997032002
……………………………………… NIP. ……………………………………
Catatan :
*) Instansi Induk adalah : Instansi asal dan darimana Pegawai ybs mendapatkan pembinaan kepegawaian secara langsung
maupun tak langsung.
**) Pilih Salah Satu
- dpb I/II : diperbantukan pada Daerah Tk. I/II
- dpk I/II : dipekerjakan pada Daerah Tk. I/II
DATA KELUARGA (YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI)
A. KAWIN SAH DENGAN ISTRI/SUAMI
No. Nama istri/suami Tempat lahir Tanggal Lahir NIP/NIK Pekerjaan Tanggal Istri/Suami Ke Penghasilan/
Perkawinan Bulan

B. ANAK-ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN

Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar dibawah ini yaitu :
Anak Kandung (AK), Anak Tiri (AT), Anak Angkat (AA) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam Daftar Gaji
Anak Kandung (AK), Anak Tiri (AT), Anak Angkat (AA) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam Daftar Gaji

No. Nama Anak Tempat lahir Tanggal Lahir Status Dari Jenis Dapat/ Sudah/ Belum Masih/Tidak Putusan
Anak Istri/ Kelamin Tidak Kawin Bekerja Sekolah/ Kuliah Pengadilan
Suami Tunjangan (Khusus AA)
Ke
- - - - - -
1