KREDIT PERANGKATra

Nomor : Kepada :Yth. Direksi

Lamp. : 1 (satu) bendel PT. BPR BKK Kebumen
Perihal : Permohonan Kredit Perangkat (Perseroda)
di-
KEBUMEN

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ……………………………………………
Status : Kawin / T.Kawin / Janda / Duda
Temp / Tgl Lahir : ……………………………………………
Jenis Kelamin :L / P
Nomor KTP : …………..........................… Berlaku s/d: ..….......…………....…..
Ibu Kandung : …………………..............… NPWP ……..........………………....
Alamat Rumah : ………………..…………… RT/RW .…..…………….……….....
Kecamatan/Kota : ……………………………. Kode Pos ...…..…………………… .
Telp Rumah /HP : …………………….……… Telp. Kantor .…..…………………..
Pekerjaan : ……………………………. Tempat Kerja …......………………..
Pendidikan : ................................……..... Hubungan dengan Bank : ………….
Dengan ini kami mengajukan permohonan kredit sebesar Rp.................................................
(...............................................................................................................................................)
Fasilitas pinjaman yang ke ……………….. kali
Jangka Waktu ...............bulan / tahun
Yang akan digunakan untuk : ............................................................................................

Bersama ini pula kami lampirkan dokumen sebagai berikut :

(1) Foto copy KTP pemohon dan suami/isteri yang masih berlaku;
(2) Foto copy Kartu Keluarga dan Surat Nikah (bagi yang sudah menikah) ;
(3) Pas foto ukuran 4 x 6 pemohon dan suami / istri;
(4) SK Pengangkatan pertama dan SK terakhir
(5) Daftar Tunjangan bulan terakhir;
(6) Agunan tambahan berupa .................................................................................................
(7) Surat Kuasa Potong Tunjangan
(8) Rekomendasi persetujuan dari Kepala Desa/ Kelurahan.

Demikian atas dikabulkannya permohonan ini kami ucapkan terimakasih

Kebumen, ………………………..........

Menyetujui : Pemohon
Suami / Istri

..................................................... ...................................................
 SURAT KESANGGUPAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat, tanggal lahir :
Jabatan :
Alamat :
Dengan ini saya sanggup untuk melakukan pembayaran, melunasi secara pribadi atau melalui
bendahara desa apabila :
1. Tunjangan Aparatur Pemerintah Desa di hentikan oleh Pemerintah,
2. Tunjangan Aparatur Pemerintah Desa yang saya terima mengalami penurunan nominal
sehingga tidak mencukupi untuk memenuhi kewajiban mengangsur,
3. Tunjangan Aparatur Pemerintah Desa mengalami keterlambatan pembayaran oleh
Pemerintah Daerah Kabupaten Kebumen lebih dari 1 (satu) bulan dari jadwal
pembayaran,
4. Status dari Perangkat Desa di berhentikan atau pensiun sebelum jatuh tempo pinjaman.

Demikian surat kesanggupan ini saya buat dengan sebenarnya, tidak ada paksaan dari pihak
manapun.

Dibuat di :
Tanggal :
Yang membuat kesanggupan
Materai Rp 10.000

(………………………………)
 PENJAMIN (AVALIST)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………………………………………………………………..
Pekerjaan : …………………………………………………………………………..
Jabatan : Bendahara Desa / Kelurahan*)…………………………………………..

Menyatakan menyetujui pinjaman yang akan diberikan oleh PT. BPR BKK Kebumen (Perseroda)
kepada :

Nama : ……………………………………………………………………………
Pekerjaan : Perangkat Desa / Kelurahan*)……………………………………………
Jabatan : …………………………………………….……………………………..

Dengan jumlah setinggi – tingginya Rp. ……………………

( …………………………………… .................................................……………………) jangka waktu
………………………. Bulan.
Sehubungan dengan diberikannya fasilitas kredit dari PT. BPR BKK Kebumen (Perseroda) Cabang
/KPO*) ……………………………. ………untuk Perangkat tersebut diatas, dengan ini kami
memberikan jaminan atas kelancaran pembayaran angsuran pokok dan bunga yang menjadi kewajiban
Perangkat Desa / Kelurahan*) yang bersangkutan sampai dengan kredit dinyatakan lunas oleh Bank.

Adapun jaminan kami meliputi :

1. Bersedia melaksanakan pemotongan tunjangan untuk membayar hutang pokok dan bunga
setiap tiga bulan sekali, serta menyetorkannya ke PT. BPR BKK Kebumen (Perseroda) kantor
Cabang / KPO*) …………………………………………………………………………...
2. Pembayaran angsuran pokok dan bunga tersebut paling lambat tanggal ……………. sudah
kami setor ke PT. BPR BKK Kebumen (Perseroda) Kantor Cabang / KPO *) ……
…………………………..………………………………………………………………….
3. Atas keterlambatan penyetoran ke Bank kami bersedia dikenakan denda sebesar 1% per bulan
yang menjadi tanggung jawab kami untuk menagih kepada Perangkat Desa / Kelurahan*)
yang bersangkutan.
4. Apabila Perangkat Desa / Kelurahan*) yang sedang menikmati fasilitas pinjaman
mengundurkan diri sebelum waktunya, maka kami akan memotong dana pesangon dan atau
santunan lainnya untuk melunasi sisa pinjamannya.
5. Apabila Perangkat Desa / Kelurahan*) yang sedang menikmati fasilitas pinjaman pindah /
mutasi ke daerah lain atau diberhentikan dengan tidak hormat, maka kami akan
mengusahakan sedemikian rupa sehingga sisa pinjaman dapat dilunasi.
6. Bahwa Perangkat Desa / Kelurahan*) tersebut diatas pada saat ini tidak memiliki masalah
administrasi atau hukum yang berkaitan dengan status kepegawaiannya.

Demikian surat jaminan ini kami tanda tangani dan untuk dipergunakan seperlunya.

Kebumen,……………………..

Kepala Desa/Kelurahan*) Bendahara Desa / Kelurahan*)

Materai Rp 10.000

( ………………………………………)
(…………………………………………..)

*) Coret yang tidak perlu

 SURAT KETERANGAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ………………………..…………………………………..…………….

Jabatan : Kepala Desa / Kelurahan *)…………………………………………….

Dengan ini memberikan keterangan bahwa Perangkat Desa / Kelurahan *) tersebut di bawah ini :

Nama : ……………………………………..……………………………………
Umur : …………………………………………………………………………..
Pekerjaan : …………………………………………………………………………..
Jabatan : …………………………..………………………………………………
Unit Kerja : Desa / Kelurahan*)………………………………………………………
Kecamatan………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………………..

Pada saat ini tidak sedang mengalami “ permasalahan administratif “ dalam tugas dan jabatannya di
instansi kami.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenar – benarnya untuk dapat dipergunakan
seperlunya.

Kebumen,…………………….

Kepala Desa / Kelurahan

.

( …………………………)

*) Coret yang tidak perlu

 SURAT PERINTAH

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Jabatan :

Dengan ini memberi perintah kepada Bendahara Desa / Kelurahan

………………………………………... untuk memotong tunjangan / penghasilan yang kami terima
setiap 3 ( tiga) bulan dari Pemerintah sebesar Rp. …………………………...
(……………….........................................................................
………………………………………)Untuk membayar angsuran pinjaman / kewajiban kami setiap
tiga bulan sekali kepada PT. BPR BKK Kebumen (Perseroda), Kantor Cabang / KPO
…………………………………… sampai dengan pinjaman dinyatakan LUNAS oleh Bank.

Demikian agar menjadikan maklum dan untuk dilaksankan.

Kebumen,
……………………………….

Mengetahui dan setuju Yang memberi perintah

Untuk melaksanakan
Bendahara Desa / Kelurahan

( ……………………………….) ( …………………………..)

Kepala Desa / Kelurahan

---------------------------------------
 SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………………………………………………………
Umur : ……………………………………………………………
Pekerjaan : ……………………………………………………………
Jabatan : ……………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………..
Memberi kuasa kepada :
Nama : …………………………………………………………..
Umur : …………………………………………………………..
Jabatan : …………………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………………..

untuk memotong tunjangan / penghasilan yang kami terima setiap 3 ( tiga) bulan dari
Pemerintah sebesar Rp. …………………………..............
(………………............................. ............................................
……………………………………….) yang selanjutnya disetorkan ke kantor PT. BPR BKK
Kebumen (Perseroda) Cabang / KPO ……………………………….untuk membayar angsuran
pinjaman / kewajiban kami setiap tiga bulan sekali mulai tanggal………..……….
………………… sampai dengan pinjaman dinyatakan LUNAS oleh Bank.

Demikian surat kuasa saya buat tanpa ada paksaan dari pihak manapun untuk dapat
digunakan sebagaimana mestinya.

Kebumen,
……………………………….

Yang diberi Kuasa Yang memberi Kuasa

Bendahara Desa / Kelurahan

Materai Rp 10.000

( ……………………………….) (…………………………..)

Kepala Desa / Kelurahan

---------------------------------------
 SURAT KETERANGAN
No. ................................................

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ...............................................................................
Kepala Desa / Kelurahan : ...............................................................................
Kecamatan : ...............................................................................
Kabupaten : ...............................................................................

menerangkan dengan ini bahwa :

1 Sebidang tanah Hak Milik adat, berupa .................................................... Terdaftar dalam Patok D. Huruf C.
No. .............................................. Persil No. .................Kelas ....................................... Luas .......................
Ha / M2, dengan segala sesuatu yang berdiri di atasnya berupa .................................................. dan
berbatasan dengan tanah milik :
Utara : ...............................................................................
Timur : ...............................................................................
Selatan : ...............................................................................
Barat : ...............................................................................
Sungguh-sungguh sejak tanggal ............................................................ Adalah hak milik dari
Saudara............................................... Dengan alamat .................................................................
2 Pemilik tanah tersebut adalah seorang warga Negara Indonesia,
Pekerjaan .....................................................................................................
3 Tanah tersebut sampai dengan surat keterangan ini dibuat masih tetap tertulis atas namanya dan tidak
menjadi perselisihan dengan pihak lain, baik mengenai haknya, maupun batas-batasnya.
4 Tanah tersebut dipergunakan untuk keperluan .................................................................................
5 Keterangan ini diberikan untuk memenuhi ketentuan-ketentuan dalam PP No. 10/1961 (pasal 18 ayat 1,
pasal 25 ayat 1, pasal 26 ayat 1 dan pasal 27 ayat 1).

........................, ....................................

HARGA TAKSIRAN : Kepala Desa / Kelurahan

Tanah : Rp ..................................

Bangunan : Rp ..................................

Jumlah : Rp .................................. ....................................

Mengetahui dan menguatkan Gambar situasi tanah :

Keterangan tersebut diatas
Camat ....................................

...............................................
 TURUNAN

KUTIPAN DAFTAR BUKU C

DESA ..................................................... KECAMATAN ...................................................

Nama Pemilik Tanah ................................ No. ...................... Tempat tinggal ..................................................

SAWAH TANAH KERING

Kelas Desa

Kelas Desa
Nomor Luas Milik Pajak Nomor Luas Milik Pajak
Sebab dan Sebab dan
Persil dan Persil dan
tanggal tanggal
huruf Bagian huruf Bagian
Ha M2 Rp Sen Perubahan Ha M2 Rp Sen Perubahan
Persil Persil

Turunan telah sesuai dengan "Daftar Asli"

........................... Tgl ...........................

KEPALA DESA ....................................

......................................................