DANA PENSIUN PERTAMINA

(DP PERTAMINA)

PENTING ! HARAP SEGERA DIKEMBALIKAN KE DP PERTAMINA

Dengan hormat,
Bapak dan Ibu Pensiunan,
Dalam upaya memenuhi kewajiban membayar Manfaat Pensiun tepat waktu dan tepat jumlah kepada yang berhak sesuai Misi
DP PERTAMINA, kami harapkan Bapak dan Ibu mengisi formulir ini dengan lengkap dan benar (pemberian keterangan/data palsu
akan kami laporkan kepada pihak yang berwajib) serta mengirimkan kembali ke DP PERTAMINA sebelum tanggal 30 April 2018.
Bilamana sampai dengan batas waktu yang ditetapkan formulir yang diisi belum kami terima, maka pembayaran Manfaat Pensiun
terpaksa ditangguhkan sampai data ulang kami terima. Adapun pengisian Formulir Data Ulang dilaksanakan setiap tahun.
Demikian harap maklum, atas perhatian dan kerjasama Bapak dan Ibu kami ucapkan terima kasih.

FORMULIR DATA ULANG

Nama : …………………………………………………………....
Nomor Pensiun : ……………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………
……………………………….RT/RW………………….
Kel…………………………...…………………………..
Kec……………………………………………………….
Kab/Kota………………………………………………...
Prop….. ……………………..Kode Pos ………………

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa data diri saya adalah sebagai berikut :
1. No. Telp : ……………………………………………….…… No. HP : ………………………………………..……………………
2. NPWP : ………………………………………………….. Email : …………………...…….…………..…..………..…..…….

3. Pensiunan Suami / Isteri Yang Terdaftar di DPP

Nama : …………………………...……...…………. …………………………...……...………….
No. Kartu Keluarga : …………………………...……...…………. …………………………...……...………….
No. KTP / N.I.K : …………………………...……...…………. …………………………...……...………….
 Menikah / Janda / Duda / Lajang  Cerai tgl ………………………………...
Status :
 Menikah lagi tgl ………………………..  Meninggal Dunia tgl …………………...
(lingkari status yg sesuai)
 Meninggal Dunia tgl …………………...  ……………………………………………

Jumlah Anak yang masih menjadi tanggungan : …..……… orang

4. HOBI : ...............................................................................................
.................................., ...................................2018
Mengetahui,
Ketua RT/RW/Ka. Desa/Lurah ** Pensiunan

(Nama, Tanda Tangan dan cap/stempel) (Nama, Tanda Tangan atau cap jempol kiri)
Telp./HP : ......................................................

Jika ada perubahan alamat, mohon isi dibawah ini :

Alamat Baru : ...............................................................................................................................................................................................
RT/RW ..................................... Kel. ......................................................... Kec. ...................................................................
Kab/Kota ............................................................Prop……..………………................................ Kode Pos ...........................
No. Telp / HP *** : ......................................................................................................... Email ...........................................................................
MOHON DILAMPIRKAN :
a. Copy KTP Suami & Istri, Kartu Keluarga dan NPWP (bila memiliki NPWP)
b. Copy Surat keterangan meninggal atau Akta Cerai bilamana Pensiunan atau Suami / Isteri
telah meninggal dunia atau bercerai, namun belum dilaporkan / tercatat di Dana Pensiun
c. Copy Akta Nikah bilamana Pensiunan Janda/Duda tersebut di atas telah menikah lagi
Catatan : Bagi Pensiunan Janda/Duda, Formulir Data Ulang harus ditandatangani oleh Ketua RT/RW/Ka.Desa/Kelurahan

Jl. M.I. Ridwan Rais 7A Jakarta 10110

Telp. Hunting : (021) 3802280-81; Informasi Pembayaran Pensiun : Ext. 432 dan 554; Informasi Layanan Pensiun : Ext. 150 dan 391
Direct & WA : 08111581039; 08111581040; 082110891715; 081212646900; 082250001501 Fax. (021) 3804623, 3804593
Website : www.dp-pertamina.com; Email : cs@dp-pertamina.com; SMS Center : 08111581041