No

Nama
Tanggal
Kunjungan

No. Rejimen

Alamat / No Telp
No. Reg Nasional
(lihat di kanan atas)

:
:
No. Medical Record :
:

Status
Fungsional
(K / A / B)

Status WHO
(1 / 2 / 3 / 4)

Jumlah obat
yang diberikan

Sisa Obat bulan

sebelumnya

adherence (%)

Mual /
Muntah / GI

Ruam/ ESO di
kulit
Hubungan
Nama PMO

Deman /Sakit
Alamat PMO

Kepala
:
:
:

Alergi /
hipersensitivi
tas

Halusinasi
/Depresi /
SSP

Nyeri Syaraf

Lipodistrofi
Monitoring Efek Samping Obat

/Kolesterol
/trigliseride

Anemia / HB

SGPT/ SGOT /
fungsi liver

ESO Lain
KARTU  FOLLOW  -­‐  UP  ART

3
2

Berat Badan
No

CD4
Switch
Orisinal

viral load
Substitusi
Substitusi
Rejimen

Infeksi
Oportunistik
Monitoring Efektifitas Obat

Obat IO yang
diberikan
yang
dikonsumsi
Nama Obat dan Dosis dalam Rejimen

Vitamin/

lain yang
diminum
/ alternatif
obat-obat lain Supplement

KDS /
komunitas
an LSM /
Damping
Diberikan
Tanggal Mulai

Tanda

Pasien
Tangan keterangan