Anda di halaman 1dari 5

PEMANTAUAN TERAPI OBAT

RS AR BUNDA LUBUKLINGAU
A. DATA PASIEN
Nama : (L/P) :
Tgl Lahir : Usia :
BB : TB :
Alamat :
No.Tlp :
B. KELUHAN UTAMA C. RIWAYAT PENYAKIT
TERDAHULU

D. RIWAYAT KELUARGA E. RIWAYAT SOSIAL

F. HASIL PEMERIKSAAN FISIK


Pemeriksaan Nilai
Normal

G. HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM


Pemeriksaan Nilai
Normal

FORMULIR PENGKAJIAN RESEP RAWAT JALAN & RAWAT INAP


RS AR BUNDA LUBUKLINGGAU
Instalasi :
Bulan :

No Tanggal Jumlah RWJ/RWI yang Jumlah RWJ/RWI yang Keterangan


masuk dikaji

Total

Pengambil Data Kepala Instalasi

LAPORAN HARIAN TELAAH RESEP


RUMAH SAKIT AR BUNDA LUBUKLINGGAU

Hari/tanggal:
No Telaah Resep No resep Total
1 Kejelasan Tulisan
2 Ketepatan Obat
3 Ketepatan Dosis
4 Ketepatan Rute
5 Ketepatan waktu
6 Adanya duplikasi
7 Adanya pencatatan alergi
8 Adanya Interaksi Obat
9 Penulisan Berat Badan
10 Adanya kontraindikasi

Keterangan lanjutan
No Resep Nama Umur Nama Temuan Penyelesaian
Pasien Dokter Masalah

Mengetahui

(Yenni Wijiastuti, S.Far., Apt)( )


Kepala Instalasi Farmasi Apoteker klinis
FORMULIR MINUM OBAT PASIEN MANDIRI

Nama Pasien :

No RM :

Nama DPJP :

No NAMA ATURAN SEBELUM SESUDAH WAKTU TANGGAL (checklist )


OBAT PAKAI MAKAN MAKAN MAKAN

Lubuklinggau,

Apoteker
LAPORAN HARIAN FARMASI KLINIK RAWAT INAP INSTALASI FARMASI AR BUNDA LUBUKLINGGAU

BULAN 2017

NAMA FARKLIN :

NO TANGGAL TELAAH RESEP RAWAT INAP VISITE PASIEN BARU MESO KETERANGAN MENGETAHUI

R/ MASUK R/ DITELAAH PASIEN PASIEN DI KAPER KAINS


BARU VISITE FARMASI
MASUK