FORMULIR EVALUASI PENGGUNAAN OBAT DI FKRTL

BULAN: MARET
NAMA RUMAH SAKIT : RSUD NGIMBANG
TIPE RS :C TAHUN: 2017
JENIS RS : UMUM
KABUPATEN/KOTA : LAMONGAN
PROPINS : JAWA TIMUR
KEPEMILIKAN : PEMERINTAH
No Nama Obat Bentuk Sediaan Dan Kesesuaian Jumlah Penggunaan (Satuan Terkecil)
Kekuatan Dosis Dengan Fornas RJ RI TOTAL
0 1 2 3 4 5 6

KOLOM 0 : nomor urut

Kolom 1 : nama obat (generic/paten)
Kolom 2 :bentuk sediaan (tablet,sirup dll), kekuatan dosis (mg, UI)
Kolom 3 : kesesuaian dg fornas bila item obat tercantum dari fornas di jawab iya
Kolom 4 : rawat jalan (poli, ugd)
Kolom 5 : rawat inap
Kolom 6 : kolom 4 + kolom 5