FORMULIR EVALUASI PENGGUNAAN OBAT di FKRTL

Nama Rumah Sakit : Periode Bulan :

Kelas Rumah Sakit : Tahun :
Tipe Rumah Sakit : ∑ item obat dalam :
Jenis Rumah Sakit : Formularium RS
Kabupaten/Kota :
Provinsi :
Kepemilikan :

Kesesuaian
dengan
Nama Obat Bentuk Jumlah Jumlah
No Formularium Ket
Sediaan Persediaan Penggunaan
Nasional
Bermerk Generik Y T
1 2 3 4 5 6 7 8 9

Catatan: Kolom 5 dan 6 menggunakan satuan kemasan terkecil

Kolom 1 : Nomor Urut

Kolom 2 : Nama Obat, ditulis dengan nama branded
Kolom 3 : Nama Obat, ditulis dengan nama generik atau nama kandungan
zat aktif
Kolom 4 : Bentuk sediaan, tablet, sirup, kaplet, kapsul, pil, tube, dll diikuti
dengan kekuatan dosis (dalam mg, mg/ml, UI, dll)
Kolom 5 : Jumlah total persediaan yaitu jumlah stok awal + jumlah
penerimaan
Kolom 6 : Jumlah penggunaan obat
Kolom 7 : Kesesuaian dengan Formularium Nasional, bila item obat tercantum
dalam Formularium Nasional, diisi dengan tanda checklist ( √ )
Kolom 8 : Kesesuaian dengan Formularium Nasional, bila item obat tidak
tercantum dalam Formularium Nasional, diisi dengan tanda
checklist ( √ )
Kolom 9 : Keterangan

% Kesesuaian
∑ item obat yang tersedia di RS dan sesuai dengan Formularium Nasional
= x 100%
∑ total item obat yang tersedia di Rumah Sakit
∑[kolom 7]
= x 100%
∑[kolom 7 + kolom 8]
 LAPORAN PEMAKAIAN ANTIBIOTIKA NON FORMULARIUM NASIONAL DI
RUMAH SAKIT

Nama Rumah Sakit :

Kabupaten/Kota :
Periode Bulan :

No Nama Obat Alasan

 DAFTAR OBAT YANG TERSEDIA
DI PUSKESMAS

Nama Kabupaten/Kota : Periode Bulan :

Provinsi : Tahun :
Jenis Puskesmas :
Jumlah Pustu :
Kesesuaian
Jumlah dengan
Nama Obat Bentuk Jumlah
No Pendistribusian Formularium Ket
Sediaan Persediaan
Nasional

Bermerk Generik Umum PRB Total Y T

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Catatan: Kolom 5, 6, 7 dan 8 menggunakan satuan kemasan terkecil

Kolom 1 : Nomor Urut

Kolom 2 : Nama Obat, ditulis dengan nama branded
Kolom 3 : Nama Obat, ditulis dengan nama generik atau nama kandungan zat
aktif
Kolom 4 : Bentuk sediaan, tablet, sirup, kaplet, kapsul, pil, tube, dll diikuti
dengan kekuatan dosis (dalam mg, mg/ml, UI, dll)
Kolom 5 : Jumlah persediaan yaitu jumlah stok awal + jumlah penerimaan
Kolom 6 : Jumlah obat yang diberikan kepada pasien umum (Non PRB)
Kolom 7 : Jumlah obat yang diberikan kepada pasien PRB
Kolom 8 : Jumlah total Pendistribusian yaitu jumlah obat yang diberikan
kepada pasien umum (Non PRB) (6) + Jumlah obat yang diberikan
kepada pasien PRB (7)
Kolom 9 : Kesesuaian dengan Formularium Nasional, bila item obat
tercantum dalam Formularium Nasional, diisi dengan tanda
checklist ( √ )
Kolom 10 : Kesesuaian dengan Formularium Nasional, bila item obat tidak

% Kesesuaian
∑item obat yang diberikan dan sesuai dengan Formularium Nasional di PKM
= x 100%
∑total item obat yang tersedia di PKM
∑[kolom 9]
= x 100%
∑[kolom 9 + kolom 10]
 tercantum dalam Formularium Nasional, diisi dengan tanda
checklist ( √ )

Kolom 11 : Keterangan

% Cakupan persediaan yang digunakan untuk peresepan PRB =

∑item obat PRB yang dilayani
x 100%
∑item obat PRB di Formularium Nasional

ANTIBIOTIKA LAIN YANG DIGUNAKAN DI PUSKESMAS

SELAIN YANG TERCANTUM DALAM FORMULARIUM NASIONAL UNTUK FKTP

Nama Puskesmas : Periode Bulan :

Kabupaten/Kota : Tahun :
 Tersedia Digunakan Alasan
No Nama Obat
(√) (√)
1 Amikasin inj 250 mg/mL
2 Azitromisin tab 250 mg
3 Azitromisin tab sal selaput 500 mg
4 Azitromisin sir kering 200 mg/5 mL
5 Azitromisin serb inj 500 mg
6 Doksisiklin kaps 50 mg
7 Doksisiklin kaps 100 mg
8 Etambutol tab 500 mg
9 Fenoksimetil penisilin (penisilin V) tab
125 mg
10 Flukonazol kaps 50 mg
11 Flukonazol kaps 150 mg
12 Flukonazol inj 2 mg/mL
13 Gentamisin inj 10 mg/mL
14 Gentamisin inj 40 mg/mL
15 Itrakonazol kaps 100 mg
16 Kanamisin inj 1.000 mg
17 Klaritromisin tab sal selaput 500 mg
18 Klaritromisin sir kering 125 mg
19 Klaritromisin sir kering 250 mg
20 Kloramfenikol kaps 500 mg
21 Kloramfenikol serb inj 1.000 mg
22 Kombinasi : ampisilin 500 mg +
silbaktam 250 mg
Serb inj 750 mg
23 Kombinasi : ampisilin 1000 mg +
silbaktam 500 mg
Serb inj 1.500 mg
24 Kombinasi : Sefoperazon 500 mg +
sulbaktam 500 mg
Serb inj 1.000 mg
25 Levofloksasin tab sal selaput 500 mg
26 Levofloksasin inf 5 mg/ mL
27 Meropenem serb inj 500 mg
 Tersedia Digunakan Alasan
No Nama Obat
(√) (√)
28 Meropenem serb inj 1.000 mg
29 Metronidazol sup 500 mg
30 Metronidazol ovula 500 mg
31 Mikafungi
32 Moksifloksasin tab sal selaput 400 mg
33 Moksifloksasin inf 1,6 mg/mL
34 Oflokasin tab sal selaput 200 mg
35 Oflokasin tab sal selaput 400 mg
36 Oksitetrasiklin HCl inj 50 mg/mL
37 Pirazinamid tab 500 mg
38 Pirimetamin tab 25 mg
39 Rifampisin tab 450 mg
40 Rifampisin tab 600 mg
41 Sefadroksil kaps 250 mg
42 Sefadroksil kaps/tab 500 mg
43 Sefadroksil sir kering 125 mg/5 mL
44 Sefadroksil sir kering 250 mg/5 mL
45 Sefaleksin kaps 250 mg
46 Sefaleksin kaps 500 mg
47 Sefazolin serb inj 1.000 mg
48 Sefepim serb inj 1.000 mg
49 Sefiksim sir 100 mg/5 mL
50 Sefiksim tab sal selaput 100 mg
51 Sefiksim tab sal selaput 200 mg
52 Sefoperazon serb inj 1.000 mg
53 Sefotaksim serb inj 500 mg
54 Sefotaksim serb inj 1.000 mg
55 Sefpirom serb inj 1.000 mg
56 Sefpodoksim proksetil tab sal selaput
100 mg
57 Seftazidim serb inj 1.000 mg
58 Seftriakson serb inj 1.000 mg
59 Sefuroksim tab sal selaput 250 mg
60 Sefuroksim tab sal selaput 500 mg
 Tersedia Digunakan Alasan
No Nama Obat
(√) (√)
61 Sefuroksim serb inj 750 mg
62 Siprofloksasin inf 2 mg/mL
63 Spiramisin tab sal selaput 250 mg
64 Spiramisin tab sal selaput 500 mg
65 Sulfadiazin tab 500 mg
66 Vankomisin serb inj 500 mg
 LAPORAN KESESUAIAN OBAT DI PUSKESMAS DENGAN FORMULARIUM
NASIONAL
TINGKAT KABUPATEN/KOTA

Nama Kabupaten/Kota :
Semester :
Tahun :

% Kesesuaian % Ketersediaan Item

obat dengan obat PRB terhadap
No. Nama Puskesmas
Formularium obat PRB dalam
Nasional Formularium Nasional

Rata-rata % kesesuaian

Menyetujui
........,..............20...

(Pejabat Yang Berwenang)

 LAPORAN KESESUAIAN OBAT DI RUMAH SAKIT DENGAN FORMULARIUM
NASIONAL
TINGKAT KABUPATEN/KOTA

Nama Kabupaten/Kota :
Semester :
Tahun :

% Kesesuaian dengan % Kesesuaian dengan

No. Nama Rumah Sakit
Formularium Nasional e-katalog

Rata-rata %
kesesuaian

Menyetujui
........,..............20...

(Pejabat Yang Berwenang)

 LAPORAN KESESUAIAN OBAT DENGAN FORMULARIUM NASIONAL
TINGKAT PROVINSI

Nama Provinsi :
Semester :
Tahun :

% Kesesuaian item obat % Kesesuaian % Kesesuaian

di Rumah Sakit item obat item obat
Nama dengan dengan
No dengan
Kabupaten/Kota dengan Formularium Formularium
Formularium
e-catalog Nasional di Nasional di
Nasional
Puskesmas Apotek

Rata-rata
% kesesuaian

Menyetujui
........,..............20...

(Pejabat Yang Berwenang)