FORM REKONSILIASI OBAT

Nama : Tgl Lahir : No RM : Ruang :

Keparahan Reaksi Alergi ()

Tgl Daftar Obat Alergi Tidak
Berat Sedang Ringan Bentuk Reaksi
Tahu




Tidak tahu ada alergi Tidak ada alergi
DAFTAR OBAT YANG DIBAWA PASIEN
(Termasuk obat yang dikonsumsi di rumah, termasuk yang diresepkan, vitamin, herbal, dll)
Waktu Alasan/ Indikasi Dilanjutkan Saat Dilanjutkan
No Nama Obat Dosis
Pemberian Obat Rawat Inap Saat Pulang
Ya Tidak Ya Tidak
Ya Tidak Ya Tidak
Ya Tidak Ya Tidak
Ya Tidak Ya Tidak
Ya Tidak Ya Tidak
Ya Tidak Ya Tidak
Ya Tidak Ya Tidak
Ya Tidak Ya Tidak

PENYERAHAN DAN KONSELING INFORMASI OBAT PULANG PASIEN RAWAT INAP

IDENTITAS PASIEN

Nama Tgl. Masuk RS

Tanggal Lahir Tgl. Keluar RS
No. RM Ruang :
Jenis Kelamin
Umur
Riwayat Alergi

OBAT YANG DIBAWA PULANG

Yang perlu diperhatikan
Aturan
NO Nama Obat (Cara Pakai dan Interaksi) Penyimpanan
Pakai

INFORMASI LAINNYA :

NAMA DAN TANDA TANGAN NAMA DAN TANDA TANGAN

PENERIMA INFORMASI OBAT PEMBERI INFORMASI OBAT
PASIEN/ KELUARGA PASIEN APOTEKER