FORMULIR PEMANTAUAN TERAPI OBAT

PTO – 1. SUBJEKTIF
A. IDENTITAS PASIEN
TANGGAL MRS : TGL LAHIR / UMUR : 74 Tahun

NAMA : Tn. BR BB/TB/LPT : / /

NO. RM : JENIS KELAMIN : (Laki-laki / Perempuan)

R. RAWAT : ALERGI OBAT :

NAMA DPJP : TANGGAL KRS :

KONDISI KHUSUS :

a. Hamil/Menyusui b. GangguanGinjal c. GangguanHati d. ………………

KELUHAN UTAMA : Tidak dapat berbicara dalam kalimat penuh selama beberapa jam terakhir/menit, batuk
produktif, kemudian mengi sejak semalam kemudian sesak dada ringan dan dispnea

DIAGNOSIS DOKTER:

II. RIWAYAT PASIEN

RiwayatPenyakit - Gagal jantung setelah infrak miokard 68 tahun
- PPOK (pada 2 L oksigen rumah)
- Hipertensi
- Apendektomi

RiwayatPengobatan - Lisinopril 20mg 2X1, Metoprolol 50mg 2X1, Spironolacton 25mg

tiap hari, Furosemid 40mg 1X1, Salmeterol/Fluticasone 500mg
(DPI) 1 pulv inhalasi 2X1, Tiotropium DPI 1 tiup tiap hari,
Albuterol/Ipratropium (MDS)/ larutan nebul 6 jam sesuai
kebutuhan, Levabuterol MDI 2 tiup 4-6 jam: oksigen.

RiwayatKeluarga - Ayah meninggal karena infarkmiokard pada 59 tahun (diabetes,

 hertensi, perokok)
- Ibu hidup (fibrilasi atrium, gagal jantung)
- Saudara kandung sehat

PTO – 2. OBJEKTIF
A. DATA PEMERIKSAAN KLINIK (TTV)
NilaiNor Tanggal
Pemeriksaan
mal
Suhu 36,5-37,5 39,8oC
o
C (dema
m)
RR 12- 32x/me
20x/menit nit
(tinggi
:takipne
a)
HR 60-
100x/meni
t
TekananDarah 120/80 128/74
(Norma
l)
TB ±160 cm
BB 55kg
(kurus)

INTERPRETASI DATA PEMERIKSAAN KLINIK :

- Eksasorbasi= 3X1 tahun sebelumnya
- Komporbiditas
1. Iskemia jantung
2. Gagal jantung
 3. Pneumonia
4. DM
5. Gagal ginjal
6. Gagal hati
- Dukungan sosial buruk = lingkungan buruk
- PPOK awal buruk = FEV 1/ EFC<6,71 (<50%)
- Terapi oksigen kurang

B. DATA PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Pemeriksaa Nilai Tanggal
n normal
Hemoglobin 12,1-15,1
g/dl
Leukosit 4500-
10.000/mm
Hematokrit 34,9-44,5%
Trombosit 150.000-
400.000 mcl
Ureum 6-20 mg/dl
Kreatinin 0,5-1,1
mg/dl
Digoxin level 0,5
(1,0-2,0
nmol/lit
er)
- PO2 4,7 (11-15 110-
75- kpa) tinggi 150
100m mmHg
mHg
- PCO2 3842mmHg 8(4,6-6 46-60
kpa) mmHg
tinggi
- HCO 22-28 30(22-
3 26)
normal
- FEV <50%
1
- SaO2 95-98% 94-
=normal 100% =
normal
- Blood
Gas
- PH 7,3-7,4 =
normal

INTERPRETASI DATA PEMERIKSAAN LAB :

C. DATA PEMERIKSAAN LABORATORIUM PENDUKUNG SPESIFIK
(CT-SCAN, FOTO THORAX, DAN LAIN SEBAGAINYA)
- Ekokardiagram : V 25%
- Spierometri FEV 1 : 35%
Tidak berubah signifikan setelah bronkodilator inhalasi
- X-ray dada : Hiperinflasi dan pneumonia lobus kanan bawah

- Berdasarkan temuan X-ray thoraks ditemukan adanya hiperinflasi tanda

pneumonia lobus kanan bawah. Hiperinflasi thoraks tersebut menunjukan adanya
emfisema. (Ilmi penyakit dalam : Buku ajar hal 874.2001) (Kapita Selekta :
Pilmonologi jilid 1. Hal 481.1999)
- Pneumonia lobus kanan bawah (radang dan bengkak)
Tanda kritis ditandai pneumonia : bronchitis kronik. (Buku Ilmu penyakit dalam
hal 874.2001)
PTO – 3. ASSESSMENT
A. PROFIL PENGGUNAAN OBAT

JENIS OBAT TanggalPemberianObat (Mulai MRS)

No Nama Regimen Dosis Rute
Dagang/Generik
1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.
 14.

B. MASALAH KLINIK &DRUG RELATED PROBLEM

1. UNTREATED INDICATION, IMPROPER DRUG SELECTION & MEDICATION USE WITHOUT INDICATION
IndikasipadaPasiendanPemilihanObat
Masalahklinik pada Drug-related Problems Resepdokter KesesuaianObat RekomendasidanAlasan Monitoring
Pasien (DRPs) (DRPs) & Reference (Literature Study)
Study
- Bronkodilator - Theophillin 10-
15 mg/ kg BB
- Albuterol 2,5
mg 4X1 / 2
- Sesak napas hisap 4X1
- Dispneumonia (mengurangi
dispneum)
- Mengi

- Kortikosteroid

- Cefotaxim - Demam - sampai

disebabkan selesai
karena adanya terapi
infeksi

- Demam - Paracetamol - sampai

demam
turun
 - oksigenasi 4 - rawat inap ICU Sampai
- batuk produktif liter - oksigenasi rehabilitasi
- pantauan tercapai
monitoring
terjaga

2. SUBTHERAPEUTIC DOSAGE & OVERDOSAGE

AnalisisKesesuaianDosis
Nama Obat Dosisdari literature Dosispemberian Rekomendasi/Saran

3. FAILURE TO RECEIVE MEDICATION

Obat Yang GagalDiterimaPasien
Nama Obat Dosis Indikasi Rekomendasi/Saran
4. ADVERSE DRUG REACTIONS
Nama Obat EfekSampingPotensial EfekSamping Yang Timbul Rekomendasi/Saran

5. DRUG INTERACTIONS

OBAT A OBAT B EFEK MEKANISME INTERAKSI MANAJEMEN

INTERAKSI FARMAKOKINETIK FARMAKODINAMIK INTERAKSI
PTO – 4. PLAN
1. MONITORING HASIL TERAPI OBAT
Parameter Monitoring EvaluasiHasil yang
IndikasipadaPasien Nama Obat Dosis
(Data Lab, Data Klinik) diperoleh
2. TERAPI NON FARMAKOLOGI
3. DAFTARPUSTAKA
JAWABAN PERTANYAAN

2. Pneumonia masyarakat cara mengatasinya :

- hindari rokok

- kepatuhan

- suasana lingkungan sehat , bersih , sanitasi yang baik.

- pola makan (diet)

- vaksinasi bila perlu

- pada PPOK dengan bronchitis kronis dengan pneumonia bakteri digunakan antibiotik pilihan seperti cefotaxim ceftriaxon doxyciclin

3. penggunaan kortikosteroid perlu di lakukan penyesuaian dosis mengingat ada hipertensi pulmoner yang di monitoring dengan
penggunaan lisinopril, sebagai akibatnya diperlukan penggunaan diuretik untuk mengurangi udem, karena kortikosteroid
sistemik . menurut Petter Benest at all Journal of the COPD roundasion 2016. Dapat mengakibatkan eksresi cairan , maka dosis
sistemik kortikosteroid adalah ≤240mg/hari
4. terapi farmakologi
 bronkodilator
 kortikosteroid
 antibiotik
 mukolitik

terapi non farmakologi

 rehabilitasi psikis
 rehabilitasi pekerjaan
  hindari rokok
 hindari polutan
 gaya hidup bersih dan sehat
5. harus di rawat di rumah sakit
 karena faktor usia
 kepatuhan pasien tidak baik
 perlu oksigenasi adekuat
 monitoring di perlukan secara intensif