TUGAS KULIAH FARMASI KLINIK

OBAT HIGH ALERT (Water For Injection, NaCl injection,

Epinefrin, Epoprostenol)

Oleh :
1. Asmi Utami Anugrah (N014171063)
2. Diana Bte Samsudin (N014171712)
3. Erma Yulistiana (N014171009)
4. Laode Muhammad Sarif (N014171782)
5. Rahmat Priyandi Linggotu (N014171739)
6. Sarini (N014171783)
7. Susanti Tandililing (N014171035)

FAKULTAS FARMASI
UNIVERSITAS HASANUDDIN
MAKASSAR
2017
 SEDIAAN YANG TERGOLONG HIGH-ALERT MEDICATION

Obat yang Perlu Diwaspadai ( High-Alert Medications ) adalah

sejumlah obat-obatan yang memiliki risiko tinggi menyebabkan bahaya
yang besar pada pasien jika tidak digunakan secara tepat.
High alert medication adalah obat-obat yang memiliki resiko tinggi
dan dapat menyebabkan bahayapada pasien jika tidak digunakan secara
tepat (Institute for Safe Medication Practice). High alert medication
memiliki resiko yang lebih tinggi dalam menyebabkan komplikasi, efek
samping atau bahaya. Hal ini dapat dikarenakan adanya rentang dosis
terapeutik dan keamanan yang sempit atau karena insiden yang tinggi
akan terjadinta kesalahan.
Obat yang Perlu Diwaspadai (High-Alert Medications) merupakan
obat yang persentasinya tinggi dalam menyebabkan terjadinya kesalahan
/ error atau obat yang berisiko tinggi menyebabkan dampak yang tidak
diinginkan termasuk obat-obat yang tampak mirip (Nama Obat, Rupa dan
Ucapan Mirip / NORUM, atau Look-AlikeSound-Alike / LASA), termasuk
pula elektrolit konsentrasi tinggi.
1. Water for injection(1,2)
Water for Injection adalah air
bebas pyrogen yang dibuat dari
proses depirogenasi purified water
menggunakan water for Injection
generator. Air jenis ini dipakai
sebagai pelarut obat tetes mata
ataupun sebagai air untuk sanitasi
mesi- mesin untuk proses steril.
Persyaratan dari air ini adalah harus
bebas bacterial endotoxin dan harus
steril.
 Dalam jurnal Institute for Safe Medication Practices (ISMP)
menyatakan bahwa sterile water for injection termasuk dalam daftar kelas
obat yang memiliki risiko tinggi (high alert) yang bisa menyebabkan
bahaya pada pasien yang signifikan bila digunakan dalam kesalahan.
Alasan WFI masuk dalam daftar obat High Alert :
Masalah administrasi :
Air steril untuk injeksi TIDAK dimaksudkan untuk pemberian IV.
Kasus hemolisis, gagal ginjal akibat hemoglobin, dan kematian telah
dilaporkan mengikuti pemberian air steril IV. Rekomendasi Per ISMP, air
steril untuk injeksi tidak boleh tersedia di area perawatan pasien (ISMP
2003).
Terkadang juga sering terjadi salah pengambilan obat akibat
pelabelan dan kemasan nya yang sama (contoh produk sterile WFI
dengan produk NaCl IV)
Contoh Kasus
Di Canada Hospital telah terjadi kejadian dimana tenaga medisnya
melakukan kesalahan yang sangat fatal. Setelah menyelesaikan prosedur
perawatan pada seorang pasien, tenaga medis yang berniat untuk
memasang saline normal pada pasien secara IV, namun secara tidak
sengaja ia memasang 1 L kantong sterile water for injection secara IV
pada pasien. Kira-kira setengah dari isi kantong diresapi oleh tubuh
pasien sebelum kesalahan tersebut diketahui. Pemberian larutan secara
IV untuk hidrasi itu rutin dan umumnya tanpa resiko cedera akibat
kesalahan. Namun, karena hipotonisitas air, pemberian sterile water for
injection secar IV yang tidak disengajadapat menyebabkan morbiditas
serius dan berpotensi mematikan. Dalam kasus ini, komplikasi ginjal yang
signifikan terjadi.
Penanganan :

Jangan gunakan untuk injeksi intravena kecuali disesuaikan

dengan perkiraan tonisitas dengan zat terlarut yang sesuai
 Diharap tenaga medis lebih teliti dalam perawatan pasien
Pisahkan obat-obat yang serupa
2. NaCl Hipertonik injeksi(3,4)
Natrium klorida Hipertonik diberika secara injeksi untuk pasien yang
kekurangan cairan/elektrolit. Namun apabila terjadi kesalahan
penggunaan dapat mengakibatkan hypernatremia dan kematian. Larutan
natrium klorida "Hipertonik memiliki konsentrasi lebih besar dari 0,9% yaitu
3% atau 5%.
Natrium klorida injeksi (3% dan 5%) sangat hipertonik dan dapat
menyebabkan kerusakan pembuluh darah. Natrium klorida injeksi (3% dan
5%) harus digunakan dengan sangat hati-hati, jika tidak, pada pasien
dengan gagal jantung kongestif, insufisiensi ginjal berat, dan keadaan
klinis dimana ada edema dengan retensi natrium. Pemberian injeksi nacl
intravena dapat menyebabkan kelebihan beban cairan dan atau kelebihan
zat terlarut sehingga terjadi pengenceran konsentrasi elektrolit serum,
overhidrasi, keadaan padat, atau edema paru. Risiko keadaan dilutif
berbanding terbalik dengan konsentrasi elektrolit suntikan. Risiko overload
zat terlarut menyebabkan edema perifer paru yang berbanding lurus
dengan konsentrasi elektrolit suntikan. Pada pasien dengan fungsi ginjal
yang kurang, pemberian Sodium Chloride Injection dapat menyebabkan
retensi natrium.
Beberapa hal yang menyebabkan medication error NACL Hipertonik : (5)

1. Kesalahan dosis
Kecelakaan pemberian IV caitan sodium chloride hipertonik
akan menyebabkan perubahan konsentrasi serum natrium yang
cepat, yang mengakibatkan kerusakan serius dan kematian
2. Penyimpanan yang tidak aman
infus injeksi natrium klorida hipertonik jarang diperlukan,
bagaimanapun, produk ini telah tersedia di unit perawatan pasien,
 bercampur dengan botol IV yang mirip merupakan salah satu
penyimpanan yang tidak aman.
3. Kemasan yang sama
Kemasan natrium klorida 5% injeksi terlihat sama dengan
kemasan dektrosa 5% dan natrium klorida injeksi
Kemasan natrium klorida 3% injeksi terlihat sama
dengankemasan natrium klorida 0,3 % injeksi
4. Manufaktur pelabelan
Pihak berwenang belum menetapkan standar pelabelan
dengan peringatan yang sangat sesuai untuk membantu
mengurangi kesalahan pengobatan yang terkait dengan bentuk
hipertonik.
5. modus kegagalan dan analisis efek
inventarisasi semua elektrolit terkonsentrasi di apotek,
perhatikan secara khusus kesalahan yang mungkin berasal dari
apotek.
3. Epinephrine(6)
Epinephrine termasuk dalam high alert karena kesahalan
pengobatan bisa menyebabkan kematian. Epinephrine salah satu jenis
obat adrenergik bekerja sebagai vasokontriktor yang sangat poten dan
merupakan stimulan jantung. Mekanisme kerja epinephrine dibagi
berdasarkan tempat kerja yaitu pada sistem kardiovaskular dan sistem
pernapasan. Epinephrine melalui subkutan dalam keadaan gawat darurat
tepat diberikan agar diperoleh reaksi yang cepat dengan waktu paruh obat
kurang lebih 5-10 menit. Pada kardiovaskular epinephrine dapat
memperkuat dan mempercepat daya kontraksi otot jantung (myocard)
yang akan menyebabkan curah jantung meningkat sehingga
mempengaruhi kebutuhan efek soksigen dari otot jantung. Pada sistem
pernapasan, epinephrine bekerja pada otot polos bronkus mengandung
reseptor Beta-2 sehingga menyebabkan relaksasi (bronkodilatasi). Jika
pemakaian epinephrine tidak digunakan secara tepat maka yang dapat
ditimbulkan yaitu palpitasi, tremor, aritmia, hipertensi, pendarahan otak
dan edema aut paru.

Struktur Kimiawi Epinefrin

(Sumber: Mycek, Harvey, and Champe,2004)
Penyimpananan dan stabilitas :
Epinefrin sensitif terhadap cahaya dan udara sehingga
perlindungan terhadap cahaya direkomendasikan
Proses oksidasi dapat merubah warna sediaan menjadi merah
muda, dan kemudian menjadi coklat
Perubahan warna sediaan dan cairan yang mengandung endapan
sebaiknya tidak digunakan
Sediaan injeksi yang telah dicampr stabil selama 24 jam dalam
suhu ruangan (25C) atau dalam lemari pendingin (4C)
Contoh kasus(7)
ISMP Canada baru-baru ini menerima laporan 2 insiden yang
melibatkan dosis epinefrin yang diperuntukkan bagi injeksi subkutan (SC)
atau intramuskular (IM) yang secara tidak sengaja diberikan sebagai
intravena (IV) bolus ke pasien yang membutuhkan obat untuk reaksi
hipersensitivitas.
Kasus pertama melibatkan seorang pasien dewasa yang sedang
dirawat karena penyakit asma. Dosis 0,5 mg epinefrin diberikan secara
bolus IV (yaitu, IV push), yang mengakibatkan takikardi ventrikel (irama
jantung yang berpotensi mengancam nyawa, cepat dan tidak menentu).
Dalam kasus kedua, diduga terjadi reaksi alergi sekunder pada antibiotik
 profilaksis dalam operasi persalinan pasien. Epinefrin 1 mg diberikan
sebagai bolus IV untuk reaksi yang dicurigai.
Dalam kedua kasus, dosis epinefrin seharusnya diberikan Sub
Cutan atau Intra Muscular, dan pasien memerlukan banyak intervensi
untuk mencegah kerusakan lebih lanjut. Dalam salah satu kasus yang
dijelaskan di atas, Perintah pemberian obat dilakukan secara lisan, dan
staf menerima perintah tersebut tahu seberapa berbahaya kesalahan
dalam pemberian obat tersebut. Sebab dari pengalaman sebelumnya
dengan pemberian epinefrin oleh IV push (yaitu, dalam kasus-kasus
serangan jantung), anggota staf percaya bahwa hal tersebut merupakan
cara yang tepat untuk pemberian obat ini.
Pemberian Epinefrin
Ketika diberikan secara bolus IV, epinefrin menghasilkan respons
segera dan cepat, termasuk peningkatan serius denyut jantung dan
tekanan darah dan peningkatan kontraksi ventrikel. Sebagai
konsekuensinya, epinefrin IV umumnya diperuntukkan bagi situasi gawat
darurat yang mengancam jiwa seperti serangan jantung. Sebaliknya,
untuk pengobatan reaksi hipersensitivitas, termasuk reaksi alergi dan
asma, epinefrin umumnya diberikan SC atau IM. Jika epinefrin 1 mg / mL
(1: 1.000) dari ampul atau lebih encerkan 0,1 mg / mL (1: 10.000) dari
jarum suntik yang telah diisi sebelumnya secara keliru diberikan dengan
IV push atau diberikan dengan cepat sebagai infus pada situasi dimana
pemberian SC atau IM terindikasi, bahaya berat akan terjadi (misalnya,
aritmia jantung atau perdarahan serebrovaskular) atau kematian dapat
terjadi.
4. Epoprostenol
Epoprostenol termasuk dalam golongan obat yang disebut
vasodilator. Obat ini bekerja dengan cara memperlebar pembuluh darah
dan meningkatkan darah ke paru-paru, sehingga mengurangi beban kerja
jantung. Epoprostenol digunakan untuk pengobatan hipertensi pulmonal
jangka panjang. Orang dengan hipertensi pulmonal memiliki tekanan
darah tinggi di pembuluh darah paru-paru. Tekanan tinggi membuat sulit
darah untuk melakukan perjalanan ke paru-paru dan mengambil oksigen.
Hal ini membuat jantung bekerja lebih keras untuk mendorong darah
mengalir ke paru-paru, yang dari waktu ke waktu dapat menyebabkan
masalah pada jantung.
Contoh kasus(8)
Sebuah insiden yang menyebabkan kematian pasien dengan
hipertensi arteri paru berat. Kematian terjadi setelah terputusnya infus
intravena (IV) infiltrasi obat short-actingepoprostenol (Flolan).
Laporan kejadian
Seorang pasien dengan hipertensi arteri paru berat diobati dengan
infus kontinyu epoprostenol yang dikirim melalui pompa infus melalui
kateter Hickman. Pengobatan tersebut diprakarsai oleh spesialis saat
pasien berada di rumah sakit. Baik pasien maupun keluarga diajari cara
mengelola pompa infus ambulatory, termasuk cara mengganti kaset yang
mengandung obat tersebut. Selain itu, pada saat pelepasan, pasien dan
keluarga diberi nomor telepon dari rumah sakit jika mereka mengalami
masalah.
Beberapa minggu setelah keluar, pasien tidak sehat, sebuah
ambulans dipanggil. Karena urgensi situasinya, pasien dibawa ke rumah
sakit lain, yang paling dekat dengan rumah pasien. Fibrilasi atrium yang
cepat didiagnosis, dan pasien dirawat dan dikirim pulang pada hari yang
sama. Kemudian pada hari itu, pasien merasa tidak sehat lagi dan
dikembalikan dengan ambulans ke rumah sakit terdekat (yaitu, di rumah
sakit yang sama dimana pengobatan diberikan pada hari itu). Sementara
di bagian gawat darurat, pasien memulai perubahan kaset obat yang
dijadwalkan di pompa infus. Pada beberapa titik selama prosedur ini,
penyumbatan kateter Hickman dicatat. Staf di departemen gawat darurat
di rumah sakit berkali-kali mencoba untuk mencapai hotline, tanpa
keberhasilan. Selama waktu ini, staf menarik obat dari kaset lain dan
mencoba menyuntikkannya melalui jalur periferal. Pasien kembali
mengalami atrialfibrillation yang cepat, yang mana pengobatan diperlukan.
Meskipun fibrilasi atrium terpecahkan, oksigenasi pasien dengan cepat
memburuk, dan penangkapan kardiopulmoner terjadi. Selama resusitasi,
kateter Hickman tidak diblokir, dan tetesan epoprostenol di restart dengan
kaset baru. Oksigenasi pasien meningkat, dan ritme jantung pulih. Pasien
dipindahkan ke unit perawatan intensif tapi meninggal esok harinya.
Selama masa tindak lanjut kasus ini, penyebab kematian
ditentukan sebagai komplikasi hipertensi arteri paru primer setelah
penyumbatan kateter Hickman (untuk pemberian epoprostenol).
Rekomendasi
Setelah meninjau kejadian kritis ini, sejumlah perubahan telah
diterapkan di fasilitas di mana pengobatan dengan epoprostenol dimulai.
Rekomendasi berikut disediakan untuk dipertimbangkan oleh fasilitas
yang mengelola infus epoprostenol dengan infus IV dan juga fasilitas dan
layanan darurat yang mungkin memberi perawatan kepada pasien yang
menerima obat ini dengan infus.
Pengecekkan pemberian infus Epoprostenol pada Penderita di
Rumah
Tinjau kembali poin kritis dari potensi kegagalan dari berbagai
perspektif, termasuk pasien, keluarga, penyedia layanan
kesehatan, peralatan dan perlengkapan.
Pastikan instruksi tertulis yang diberikan kepada pasien termasuk
nomor kontak darurat dan alternatif. Misalnya, rumah sakit tempat
pasien diinisiasi pada infus epoprostenol sekarang menggunakan
pager satu layanan, yang dibawa oleh dokter hipertensi pulmonal
saat dihubungi, dan mencakup jumlah pager dalam instruksi
darurat pasien. Rencana cadangan, dengan kontak alternatif, juga
sekarang tersedia.
Karena panggilan dapat dilakukan melalui layanan switchboard
atau "locating", pastikan semua staf lokasi mengetahui bagaimana
 mengelola panggilan prioritas tinggi ini, termasuk rencana
cadangan jika sebuah pager tidak terjawab.
Lakukan tes untuk memastikan bahwa proses darurat berjalan
seperti yang diharapkan dan untuk mengidentifikasi kegagalan
yang perlu ditangani.
Identifikasi persediaan dan instruksi yang harus segera diakses
setiap pasien. Anjurkan pasien untuk membawa persediaan kapan
pun mereka pulang. Pertimbangkan untuk memberi pasien tas
travel dengan daftar item untuk tujuan ini.
Berikan instruksi yang jelas, ringkas, dan mudah dimengerti untuk
menyertai pompa infus ambulatori. Ingat bahwa petunjuk ini
mungkin diperlukan oleh individu (termasuk penyedia layanan
kesehatan) yang tidak terbiasa dengan obat dan / atau perangkat
infus.
Pertimbangkan untuk bekerja dengan insinyur faktor manusia untuk
membantu merancang instruksi untuk pasien dan keluarga mereka,
dan penyedia layanan kesehatan yang tidak memiliki pengalaman
dengan pengobatan ini atau pompa infus ambulatori.
Memberikan Perawatan kepada Pasien yang Menerima Epoprostenol
Pastikan staf sadar bahwa mempertahankan tingkat infus terus
menerus untuk epoprostenol sangat penting karena masa paruh
pendek obat (2,7 menit). Bagikan buletin ini secara luas, terutama
dengan staf yang bekerja di departemen gawat darurat dan mereka
yang bekerja untuk layanan darurat.
Memastikan pemantauan ketat pasien yang menerima
epoprostenol. Dorong staf untuk menghubungi nomor kontak untuk
meningkatkan pemahaman tentang langkah-langkah yang
diperlukan untuk membantu penyediaan perawatan dan
memastikan mereka siap jika ada masalah.
Jika perangkat akses sentral infus epoprostenol terhambat,
pindahkan pompa ambulatori ke tempat infus lain segera.
 Sambungkan tabung sehingga obat mencapai pasien pada waktu
yang tepat (mis., Hindari memasang tabung di tempat Y).
Jangan mencampur epoprostenol dengan obat atau larutan
parenteral lainnya sebelum atau selama pemberian.
Hindari suntikan bolus dari epoprostenol, karena ini juga dapat
menyebabkan kerusakan parah atau bahkan kematian. (Lihat
monograf produk untuk informasi tambahan termasuk persyaratan
teknis perangkat infus untuk infus epoprostenol).
 DAFTAR PUSTAKA

1. Institute for Safe Medication Practice (ISMP). Water, water

everywhere, but please dont give IV. ISMP Medication Safety
Alert, January 23, 2003.
2. Hyland, S,, David and Hebert, P., Medication Safety Alerts ISMP
Canada Vol. 58 No. 1, February 2005
3. Baxter Healthcare Corporation. 2005. 3% and 5% Sodium Chloride
Injection in VIAFLEX Plastic Containe. USA : Baxter, VIAFLEX, and
PL 146 are trademarks of Baxter International Inc.
4. Bexter corporation. 2016. 3% sodium chloride injection USP and
5% sodium chloride injection, USP (Iv fluid and electrolyte
replenisher). Canada : baxter and viaflex are trademarks of baxtrer
international inc.
5. Michael R. Cohen,2007, medication errors 2nd edition. American
pharmacist association, Washington DC
6. Weiss & Tappen. 2015. Essentiol off nurshing leadership and
management : sixth edition. Philadelpia :F. A. Davis Company
7. ISMP Canada Safety Bulletin. 2014. Report Medication Incidents.
Institute for Safe Medication Practices Canada Volume 14 Issue 14
8. ISMP Canada Safety Bulletin. 2011. Alert : interruption of
epoprostenol (floalan) infusion leads to patients death. Institute for
Safe Medication Practices Canada Volume 11 No 2
9.