4 Aminofili tablet 74 3 √
na
injeksi
24
mg/ml -
10 ml
7 Amoksisi
lin sirup
kering
125
mg/5ml
% Kesesuaian
∑ item obat yang tersedia di RS dan sesuai dengan Formularium Nasional
= x 100%
∑ total item obat yang tersedia di Rumah Sakit
∑[kolom 7]
= x 100%
∑[kolom 7 + kolom 8]
LAPORAN PEMAKAIAN ANTIBIOTIKA NON FORMULARIUM NASIONAL DI
RUMAH SAKIT
NamaRumahSakit :
Kabupaten/Kota :
Periode Bulan :
No NamaObat Alasan
DAFTAR OBAT YANG TERSEDIA
DI PUSKESMAS
% Kesesuaian
∑item obat yang diberikan dan sesuai dengan Formularium Nasional di PKM
= x 100%
∑total item obat yang tersedia di PKM
∑[kolom 9]
= x 100%
∑[kolom 9 + kolom 10]
tidaktercantum dalam Formularium Nasional, diisidengantanda
checklist ( √ )
Kolom 11 : Keterangan
Nama Kabupaten/Kota :
Semester :
Tahun :
% Kesesuaian
% Ketersediaan Item obat
obat dengan
No. Nama Puskesmas PRB terhadapobat PRB
Formularium
dalamFormulariumNasional
Nasional
Rata-rata %
kesesuaian
Menyetujui
........,..............20...
Nama Kabupaten/Kota :
Semester :
Tahun :
Rata-rata %
kesesuaian
Menyetujui
........,..............20...
Nama Provinsi :
Semester :
Tahun :
Rata-rata
% kesesuaian
Menyetujui
........,..............20...