KOP PKM

BERITA ACARA SERAH TERIMA

Nomor :……………….…….

Pada hari ini…….. tanggal………..bulan……… tahun dua ribu dua puluh, yang
bertandatangan dibawah ini :

Nama :………………..
NIP :………………..
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas………………
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

Nama : Devi Aulia, S.Si, Apt

NIP : 19760314 200501 2 010
Jabatan : Kepala UPTD Instalasi Farmasi
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Dengan ini PIHAK PERTAMA menyerahkan obat puskesmas yang di recall kepada
PIHAK KEDUA seperti data berikut :

Harga Jumlah Jumlah Bulan

No Nama Obat Satuan Satuan Barang Harga Keluar dari
(Rp) (Rp) Persediaan
1. Ranitidin tab 150 mg tab 112

Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Yang menerima, Yang menyerahkan,

Kepala UPTD Instalasi Farmasi Kepala UPTD Puskesmas……………..

Devi Aulia, S.Si, Apt ……………………………..

NIP. 19760314 200501 2 010 NIP………………………..

Mengetahui,
An. Kepala Dinas Kesehatan Kota Bekasi
Kepala Bidang SDK

Dr. Fikri Firdaus, MKKK

NIP.19790926 200902 1 001