Pemerintah Kabupaten Jember

Rumah Sakit Umun Daerah Jember Terbina

Jl. Kalimantan 2 No.29, Sumber Sari, Jember
Kode Pos 68121; Telepon: (0336)33980; E-mail: RSUD.jemberterbina@gmail.com

Formulir 1

LAPORAN REALISASI PEMENUHAN PERMINTAAN OBAT MELALAUI E-

CATALOGUE

Industri Farmasi Penyedia :

Periode Pelaporan :

No Nama Obat,
Metode Pemesanan
Bentuk Harga Total
Kemasan Jumlah Pemesan (E-
Sediaan, Satuan Harga
Purchasing/Manual)
Kekuatan
1.
2.
3.
4.
5.
6.
dst.

Direktur/Pimpinan
Industri Farmasi Penyedia

(Junita Haulani, S.Farm., M.Farm., Apt)

 Pemerintah Kabupaten Jember
Rumah Sakit Umun Daerah Jember Terbina
Jl. Kalimantan 2 No.29, Sumber Sari, Jember
Kode Pos 68121; Telepon: (0336)33980; E-mail: RSUD.jemberterbina@gmail.com

Formulir 2

DAFTAR PENGADAAN OBAT BERDASARKAN E-CATALOGUE OBAT

Nama E-Catalogue Obat

Obat, Volume
Jumlah
No Bentuk Kemasan Satuan Kebutuhan Harga
Penyedia Distributor Harga
Sediaan, (Satuan) satuan
Kekuatan
1.
2.
3.
4.
5.
6.
dst.

Tanggal, 27 Maret 2019

Pejabat Pembuat Komitmen
Pada Satuan Kerja………….

(Umi Zahratun N S.Farm., M.Farm., Apt)

NIP.199801212009041001
 Pemerintah Kabupaten Jember
Rumah Sakit Umun Daerah Jember Terbina
Jl. Kalimantan 2 No.29, Sumber Sari, Jember
Kode Pos 68121; Telepon: (0336)33980; E-mail: RSUD.jemberterbina@gmail.com

Formulir 3

DAFTAR KEBUTUHAN OBAT YANG DIADAKAN TIDAK BERDASARKAN E-

CATALOUGE

Nama Penyedia
Obat, Volume
Jumlah
No Bentuk Kemasan Satuan Kebutuhan Harga satuan
Harga
Sediaan, (Satuan)
Kekuatan
1.
2.
3.
4.
5.
6.
dst.

Pejabat Pembuat Komitmen

Pada Satuan Kerja………….

(Alva Reza, S.Farm., M.Farm., Apt)

NIP.199808092009041001
 Pemerintah Kabupaten Jember
Rumah Sakit Umun Daerah Jember Terbina
Jl. Kalimantan 2 No.29, Sumber Sari, Jember
Kode Pos 68121; Telepon: (0336)33980; E-mail: RSUD.jemberterbina@gmail.com

Formulir 4

LAPORAN PENOLAKAN PENYEDIAAN MELALUI E-CATALOUGE

Nama Obat,
Harga Total Alasan
No Bentuk Sediaan, Kemasan Jumlah Penyedia
Satuan Harga Penolakan
Kekuatan
1.
2.
3.
4.
5.
6.
dst.

Pejabat Pembuat Komitmen

Pada Satuan Kerja………….

(Mariyatul Kibtiyah, S.Farm., M.Farm., Apt)

NIP.199809212009041001