Form Usulan Obat Baru

PEMERINTAH DAERAH KOTA BIMA
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA BIMA
JL.Datuk Dibanta Kelurahan Jatiwangi Kecamatan Asakota Kota Bima
Izin Operasional No. 63 / I / 2018
Email : rsud.kotabima@gmail.com
FORMULIR PENGUSULAN OBAT DALAM FORMULARIUM
Dengan Hormat,
Berkaitan dengan adanya penyusunan formularium RSUD Kota Bima periode Tahun
2023 maka dengan ini kami rekomendasikan obat – obat :
Bentuk Sediaan Nama Principal/

NO Nama Dagang Obat Nama Generik
dan Kekuatan Pabrik Farmasi
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Bilamana dalam waktu 3 bulan berturut turut kami tidak menggunakan dalam
peresepan, maka kami bersedia untuk diingatkan kembali untuk menggunakannya dalam
peresepan, jika lebih dari 6 bulan obat tidak digunakan dalam peresepan, maka obat kami
perkenankan untuk dihapus dari daftar formularium.
Bima,
Dokter yang meminta
(______________________)
DINAS KESEHATAN
FORMULIR PENGUSULAN OBAT DALAM FORMULARIUM
Dengan Hormat,
Berkaitan dengan adanya penyusunan formularium RSUD Kota Bima periode Tahun
2022 maka dengan ini kami rekomendasikan obat – obat :
Bentuk Sediaan Nama Principal/

NO Nama Dagang Obat Nama Generik
dan Kekuatan Pabrik Farmasi
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Bilamana dalam waktu 3 bulan berturut turut kami tidak menggunakan dalam
peresepan, maka kami bersedia untuk diingatkan kembali untuk menggunakannya dalam
peresepan, jika lebih dari 6 bulan obat tidak digunakan dalam peresepan, maka obat kami
perkenankan untuk dihapus dari daftar formularium.
Bima,
Yang Meminta
(______________________)
DINAS KESEHATAN
FORMULIR PENGUSULAN BMHP
UNIT :
Keterangan
NO Nama BMHP Spesifikasi Satuan
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
Bima,
Yang Meminta
(______________________)
DINAS KESEHATAN
FORMULIR PENGAJUAN OBAT MASUK FORMULARIUM

(DIISI OLEH DOKTER PENGUSUL)
Saya yang bertandatangan dibawah ini mengajukan permohonan Obat baru (untuk masuk
formularium) di Rumah Sakit Umum Daerah Kota Bima:
1. Nama Dagang :
2. Nama generik/Komposisi :
3. Bentuk sediaan dan kekuatan :
4. Pabrik* :
5. Indikasi :
6. Alasan Pengusulan :
7. Obat ini akan digunakan Untuk Pasien (Centang di tempat yang tersedia/ salah Satu)
O Pasien Umum O Pasien JKN
Dengan ini saya menyatakan bersungguh-sungguh akan menggunakan obat ini untuk
kepentingan indikasi medis
Catatan: Formulir ini harus DIISI DENGAN LENGKAP, dan DITULIS OLEH DOKTER
PENGUSUL SENDIRI (TIDAK DAPAT DIWAKILKAN). Penulisan yang diwakilkan dan atau tidak
Iengkap dianggap TIDAK SAH. Komite Farmasi dan Terapi BERHAK MENOLAK, apabila
ketentuan pengajuan obat baru ini tidak sesuai
Catatan : * Tidak wajib diisi
KELENGKAPAN ADMINISTRASI (Diisi Oleh Tim KFT)

Ditulis oleh dr sendiri
Kelengkapan Pengisian
Hasil Berkas (Diterima/Ditolak) (Diterima/Ditolak)
Penerimaan1 Penerimaan 2
DINAS KESEHATAN
FORMULIR PENGKAJIAN INFORMASI USULAN OBAT

(DIISI OLEH TIM FARMASI DAN TERAPI)
Berdasarkan Usulan PENGAJUAN OBAT MASUK FORMULARIUM yaitu :

1. Dokter Pengusul :
2. Obat untuk Jenis Pasien* : UMUM / JKN (*Coret salahsatu)
3. Nama Dagang :
4. Nama generik/komposisi :
6. Pabrik/principal :
7. Indikasi :
8. Memiliki* / Tidak Memiliki * komposisi obat yang sama dengan obat:
a.
b.
9. Keterangan tambahan informasi obat :
10. Kelengkapan pengajuan obat baru
LENGKAP TIDAK LENGKAP

11. Demikian DOKUMEN INFORMASI USULAN OBAT kami lampirkan semoga bermanfaat
dalam pengambilan keputusan obat tersebut yang akan dimasukkan dalam membantu
pengusulan obat diluar formularium
Bima,
Ketua Tim Farmasi dan Terapi
(dr. Wulandari Hidayat,M.Sc, Sp.A)

DINAS KESEHATAN
FORMULIR PENGKAJIAN INFORMASI USULAN OBAT ANTIBIOTIK

(DIISI OLEH TIM PENGENDALIAN RESISTENSI ANTIBIOTIKA (PRA))
Berdasarkan Usulan PENGAJUAN OBAT ANTIBIOTIK MASUK FORMULARIUM yaitu

1 Dokter Pengusul :
2.Obat untuk Jenis Pasien* : UMUM / JKN (*Coret salahsatu)
3.Nama Dagang :
4.Nama generik/komposisi :
5.Bentuk sediaan dan kekuatan :
REKOMENDASI KOMITE PENGENDALIAN RESISTENSI ANTIBIOTIKA (PPRA)

 Direkomendasikan, dengan alasan :
 Tidak direkomendasikan, dengan alasan :
Bima,
Ketua Tim PRA
( )
DINAS KESEHATAN
FORMULIR REKOMENDASI DAN JAWABAN PENGAJUAN OBAT MASUK

FORMULARIUM
Sehubungan dengan adanya usulan permohonan obat baru (masuk formularium) di Rumah
Sakit Umum Daerah Kota Bima :
1. Nama Dagang :
2. Nama generik/komposisi :
4. Pabrik/principal :
5. Dokter Pengusul :
I. REKOMENDASI KOMITE FARMASI DAN TERAPI (Centang salah satu)

o Direkomendasikan, dengan alasan
o Tidak direkomendasikan, dengan alasan
(dr. Wulandari Hidayat,M.Sc, Sp.A)

II. JAWABAN PENGAJUAN OBAT MASUK FORMULARIUM (Centang salah satu)
OLEH DIREKTUR PENDIDIKAN DAN PENUNJANG MEDIS
 Disetujui, dengan alasan :
 Tidak Disetujui, dengan alasan :
Catatan:
( dr. H. Fathurrahman)
DINAS KESEHATAN
FORMULIR PENGAJUAN PENGHAPUSAN OBAT DARI FORMULARIUM

(DIISI OLEH DOKTER PENGUSUL)
Saya yang bertandatangan dibawah ini mengajukan permohonan penghapusan Obat dari
formularium di Rumah Sakit Umum Daerah Kota Bima :
1. Nama Dagang :
2. Nama generik/Komposisi :
4. Pabrik* :
5. Indikasi :
6. Alasan Penghapusan :
Mengetahui, Bima,______________________
Kepala Staf Medik Fungsional
Dokter yang meminta,
(_____________________________) (______________________)
KEPUTUSAN PENGHAPUSAN OBAT DARI FORMULARIUM (Diisi oleh Tim Farmasi dan
Terapi)
1. Disetujui, dengan alasan
2. Tidak Disetujui, dengan alasan_
Catatan:
DINAS KESEHATAN
FORMULIR PERMINTAAN KHUSUS OBAT NON FORMULARIUM
1. Nama Dagang :
2. Nama generik/ Komposisi
:
3. Bentuk sediaan dan kekuatan
:
4. Pabrik* :
5. Nama Pasien :
6. Indikasi :
7. Alasan permintaan :
8. Jumlah yang diminta :
Mengetahui, Bima,______________________
Kepala Staf Medik Fungsional
Dokter yang meminta,
(_____________________________) (______________________)
Catatan : Formulir ini harus diisi dengan lengkap dan dikirimkankan kepada Ketua Tim Farmasi
dan Terapi RSUD Kota Bima
II. REKOMENDASI KOMITE FARMASI DAN TERAPI
(___________________________)
I. PERSETUJUAN PERMINTAAN KHUSUS OBAT NON FORMULARIUM OLEH DIREKTUR
PENDIDIKAN DAN PENUNJANG MEDIS
Catatan:
(_____________________________)

Form Usulan Obat Baru

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Form Usulan Obat Baru

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH DAERAH KOTA BIMA

FORMULIR PENGUSULAN OBAT DALAM FORMULARIUM

Bentuk Sediaan Nama Principal/

FORMULIR PENGUSULAN OBAT DALAM FORMULARIUM

Bentuk Sediaan Nama Principal/

FORMULIR PENGUSULAN BMHP

FORMULIR PENGAJUAN OBAT MASUK FORMULARIUM

KELENGKAPAN ADMINISTRASI (Diisi Oleh Tim KFT)

FORMULIR PENGKAJIAN INFORMASI USULAN OBAT

Berdasarkan Usulan PENGAJUAN OBAT MASUK FORMULARIUM yaitu :

10. Kelengkapan pengajuan obat baru

LENGKAP TIDAK LENGKAP

(dr. Wulandari Hidayat,M.Sc, Sp.A)

FORMULIR PENGKAJIAN INFORMASI USULAN OBAT ANTIBIOTIK

Berdasarkan Usulan PENGAJUAN OBAT ANTIBIOTIK MASUK FORMULARIUM yaitu

2.Obat untuk Jenis Pasien* : UMUM / JKN (*Coret salahsatu)

5.Bentuk sediaan dan kekuatan :

REKOMENDASI KOMITE PENGENDALIAN RESISTENSI ANTIBIOTIKA (PPRA)

 Tidak direkomendasikan, dengan alasan :

FORMULIR REKOMENDASI DAN JAWABAN PENGAJUAN OBAT MASUK

I. REKOMENDASI KOMITE FARMASI DAN TERAPI (Centang salah satu)

o Tidak direkomendasikan, dengan alasan

(dr. Wulandari Hidayat,M.Sc, Sp.A)

 Tidak Disetujui, dengan alasan :

FORMULIR PENGAJUAN PENGHAPUSAN OBAT DARI FORMULARIUM

3. Bentuk sediaan dan kekuatan :

FORMULIR PERMINTAAN KHUSUS OBAT NON FORMULARIUM

II. REKOMENDASI KOMITE FARMASI DAN TERAPI

Anda mungkin juga menyukai