YAYASAN RUMAH SAKIT ISLAM BANJARNEGARA

RUMAH SAKIT ISLAM BANJARNEGARA

Jl. Raya Bawang Km. 08 Banjarnegara
Telp. Pel. (0286) 597034, IGD (0286) 5988848, Fax (0286) 597015
Website : rsibanjarnegara.com, Email : rsi_banjarnegara@yahoo.co.id

PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT ISLAM BANJARNEGARA

Nomor : 4536 / Per / RSIB / XII/ 2021
Tentang
PELAYANAN FARMASI
RUMAH SAKIT ISLAM BANJARNEGARA
Bismillahirrohmanirrohim
Menimbang : a. bahwa Rumah Sakit Islam Banjarnegara sebagai institusi yang bergerak di bidang
pelayanan kesehatan harus mampu meningkatkan pelayanan yang bermutu.
b. bahwa untuk meningkatkan mutu Pelayanan Farmasi di Rumah Sakit perlu
dilakukan revisi terhadap Kebijakan Pelayanan Farmasi Rumah Sakit Islam
Banjarnegara.
c. bahwa untuk maksud tersebut di atas perlu ditetapkan dengan Peraturan
Direktur Rumah Sakit Islam Banjarnegara.
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
2. Undang-Undang No 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit;
3. Undang-UndangRepublik Indonesia Nomor 5 tahun 1997 tentang Psikotropika.
4. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 35 tahun 2009 tentang Narkotika.
5. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 51 tahun 2009 tentang Pekerjaan
Kefarmasian.
6. Peraturan Menteri Kesehatan No.72 tahun 2016 Tentang Standar Pelayanan Farmasi
di Rumah Sakit.
7. Permenkes No.3 Tahun 2015 tentang 2015 Tentang Peredaran, Penyimpanan,
Pemusnahan dan Pelaporan Narkotika, Psikotropika dan Prekusor Farmasi
8. Peraturan Pemerintah RI No.74 Tahun 2001 tentang Pengelolaan Bahan Berbahaya
dan Beracun
9. Surat Keputusan Menteri kesehatan No. 129/Menkes/SK/II/2008 tentang Standar
Pelayanan Minimal Rumah Sakit.
10. Surat Keputusan Bupati Banjarnegara Nomor 445/1181 tahun 2016 tentang Surat
Ijin Operasional Rumah Sakit Umum Kelas D.

MEMUTUSKAN
Menetapkan : PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT ISLAM BANJARNEGARA
TENTANG PELAYANAN FARMASI RUMAH SAKIT ISLAM BANJARNEGARA
Pertama : Mencabut Surat Keputusan Nomor : 290/Per/RSIB/III/2019 tentang Peraturan
Kebijakan Pelayanan Unit Farmasi Rumah Sakit Islam Banjarnegara

Kedua : Mengesahkan Kebijakan Pelayanan Farmasi Rumah Sakit Islam Banjarnegara

sebagaimana tercantum dalam lampiran peraturan ini

Ketiga : Segala biaya yang timbul akibat ditetapkannya Peraturan ini dibebankan kepada
anggaran belanja Rumah Sakit Islam Banjarnegara

Keempat : Peraturan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, apabila dikemudian hari terdapat
kekeliruan dalam Peraturan ini, akan diadakan perbaikan dan perubahan sebagaimana
mestinya.
Di tetapkan di : Banjarnegara
Pada tanggal : 15 Desember 2021
Direktur

dr. Agus Ujianto., M.Si. Med. Sp. B

Tembusan Yth :
1. Kabid. Pelayanan
2. Kasubid YanJangmed
3. Unit pelayanan terkait
 s .Instalasi farmasi melakukan penarikan/ recal obat-obatan/ alkes, meliputi :
a. Obat kadaluwarsa kategori “ Mendekati ED 3 bulan “
b. Obat rusak
c. Obat ditarik oleh pabrik/ distributor obat
d. Adanya risiko yang dapat membahaya pasien
t .Pemusnahan obat kadaluarsa dan lembar resep dilakukan 1 tahun sekali. Resep yang
dimusnahkan yang sudah berumur 5 tahun setelah mendapatkan persetujuan direktur dengan cara
pemusnahan yang sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.
4. Pemesanan dan Pencatatan
a. Yang berhak menulis resep adalah dokter yang telah memiliki Surat Ijin Praktek. Daftar nama
dokter penulis resep tertempel di Farmasi.
b. Rumah sakit mengidentifikasi daftar singkatan yang tidak boleh digunakan dalam peresepan.
c. Dokter penulis resep telah mendapatkan sosialisasi tentang penulisan resep dan daftar singkatan
yang diperbolehkan di rumah sakit, serta dilakukan evaluasi maksimal 1 tahun sekali.
d. Yang berhak menulis permintaan alkes adalah petugas (perawat dan bidan ) senior minimal
setingkat kepala ruang.
e. Permintaan bahan habis pakai oleh Instalasi keperawatan dicatat dalam buku permintaan bahan
habis pakai. Permintaan ditulis oleh perawat/ bidan senior (kepala ruang).
f. Lembaran resep dilayani apabila sudah memenuhi:
Persyaratan administrasi meliputi :
 Identitas pasien : nama, tanggal lahir, alamat, nomor Rekam Medik, berat badan untuk
pasien anak
 Nama, nomor ijin dan paraf dokter
 Tanggal resep
 Ruang / unit asal resep untuk pasien rawat inap dan alamat pasien untuk pasien rawat jalan.
Persyaratan farmaseutik meliputi :
 Bentuk dan kekuatan sediaan
 Dosis dan jumlah obat
 Stabilitas dan ketersediaan
 Aturan, cara dan teknik penggunaan
Persyaratan klinis meliputi :
 Ketepatan indikasi, dosis dan waktu penggunaan obat
 Duplikasi pengobatan
 Alergi, interaksi dan efek samping obat
 Obat yang diberikan tidak kontra indikasi
g. Untuk menjaga keselamatan pasien maka rumah sakit menetapkan persyaratan atau eleman
kelengkapan resep meliputi :
a. Data pasien secara akurat
b. Elemen pokok disemua resep (instruksi pengobatan)
c. Waktu penentuan nama dagang atau generik. Pasien BPJS wajib mengikuti FORNAS.
d. Penentuan instruksi pengobatan lain.
e. Instruksi pengobatan yang berdasar pada berat badan (untuk anak), lansia yang rapuh,
populasi lainnya.
f. Kecepatan pemberian (jika berupa infus)
g. Instruksi khusus : titrasi, tapering, rentang dosis.
h. Pengelolaan resep khusus antara lain :
i. Untuk resep CITO, berarti segera dilayani, resep kebutuhan mendesak, ditandai dengan
tinta merah.
i. Untuk resep tapering, konfirmasi dokter penulis resep, resep ditandai dengan tinta merah.
ii. Resep narkotika/ psikotropika/ ham/ norum, double cek dua petugas yang berbeda TTK/
Apoteker dan penggunaannya hanya untuk 10 hari, lebih dari itu stop order, tandai
dengan tinta merah.
 PEDOMAN PELAYANAN
INSTALASI FARMASI
RUMAH SAKIT ISLAM BANJARNEGARA

RUMAH SAKIT ISLAM BANJARNEGARA

Jl. Raya Bawang KM .8 BANJARNEGARA
2022

I
 YAYASAN RUMAH SAKIT ISLAM BANJARNEGARA
RUMAH SAKIT ISLAM BANJARNEGARA
Jl. Raya Bawang Km. 08 Banjarnegara
Telp. Pel. (0286) 597034, IGD (0286) 5988848, Fax (0286) 597015
Website : rsibanjarnegara.com, Email :rsi_banjarnegara@yahoo.co.id

PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT ISLAM BANJARNEGARA

Nomor : 291.C/ Per / RSIB / I / 2022
Tentang
PEDOMAN PELAYANAN FARMASI
RUMAH SAKIT ISLAM BANJARNEGARA

Bismillahirrohmanirrohim
Menimbang : a. bahwa Rumah Sakit Islam Banjarnegara sebagai institusi yang bergerak
di bidang pelayanan kesehatan harus mampu meningkatkan pelayanan
yang bermutu.
b. bahwa untuk meningkatkan mutu Pelayanan Farmasi di Rumah Sakit
perlu dilakukan revisi terhadap Kebijakan Pelayanan Farmasi Rumah
Sakit Islam Banjarnegara.
c. bahwa untuk maksud tersebut di atas perlu ditetapkan dengan
Peraturan Direktur Rumah Sakit Islam Banjarnegara.
Mengingat : 1. Undang - Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
2. Undang - Undang No 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit;
3. Undang - Undang Republik Indonesia Nomor 5 tahun 1997 tentang
Psikotropika;
4. Undang - UndangRepublik Indonesia Nomor 35 tahun 2009 tentang
Narkotika.
5. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 51 tahun 2009 tentang
Pekerjaan Kefarmasian.
6. Peraturan Menteri Kesehatan No.72 tahun 2016 Tentang Standar
Pelayanan Farmasi di Rumah Sakit.
7. Permenkes No.3 Tahun 2015 tentang 2015 Tentang Peredaran,
Penyimpanan, Pemusnahan dan Pelaporan Narkotika, Psikotropika dan
Prekusor Farmasi
8. Peraturan Pemerintah RI No. 74 Tahun 2004 tentang Pengelolaan Bahan
Berbahaya dan Beracun.
9. Surat Keputusan Menteri kesehatan No. 129/Menkes/SK/II/2008 tentang
Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit.
10. Surat Keputusan Bupati Banjarnegara Nomor 445/01/2021 tentang
perpanjangan operasional Rumah Sakit Islam Banjarnegara
11. Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit Islam Banjarnegara Nomor :
133/SK/RSIB/I/2020 tentang Peberlakuan Struktur Organisasi dan Tata
Kerja Rumah Sakit Islam Banjarnegara;
12. Surat Keputusan Yayasan Rumah Sakit Islam Banjarnegara Nomor :
132/SK/RSIB/I/2020, tentang Pemberlakuan Penetapan Pejabat Struktural
Rumah Sakit Islam Banjarnegara;

II
 MEMUTUSKAN
:
Menetapkan : PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT ISLAM
BANJARNEGARA TENTANG PEDOMAN PELAYANAN FARMASI
RUMAH SAKIT ISLAM BANJARNEGARA
Kesatu : Mencabut Surat Keputusan Nomor : 1199/Per/RSIB/V/2020 tentang
Pedoman Pelayanan Unit Farmasi Rumah Sakit Islam Banjarnegara
Kedua : Mengesahkan Pedoman Pelayanan Farmasi Rumah Sakit Islam
Banjarnegara sebagaimana tercantum dalam lampiran peraturan ini
Ketiga : Segala biaya yang timbul akibat ditetapkannya Peraturan ini
dibebankan kepada anggaran belanja Rumah Sakit Islam Banjarnegara
Keempat : Peraturan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, apabila dikemudian hari
terdapat kekeliruan dalam Peraturan ini, akan diadakan perbaikan dan
perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Banjarnegara
Pada tanggal : Januari 2022
Direktur

dr. Agus Ujianto., M.Si. Med. Sp. B

III
 10. instalasi Farmasi melakukan penarikan/recal obat-obatan, meliputi :
 Obat kadaluwarsa kategori “Mendekati ED 3”
 Obat rusak
 Obat ditarik oleh pabrik/distributor obat
 Adanya risiko yang dapat membahayakan pasien
11. Sediaan Farmasi, alat kesehatan, dan bahan medis habis pakai yang akan dimusnahkan
diserahterimakan kepada Instalasi Pengelolaan Limbah (IPAL) setiap 1 tahun sekali, untuk
selanjutnya dilakukan pemusnahan oleh pihak ketiga.
12. Tahapan pemusnahan Obat terdiri dari:
 Membuat daftar sediaan farmasi, alat kesehatan, dan bahan medis habis pakai yang
akan dimusnahkan.
 Membuat berita acara pemusnahan sediaan farmasi, alat kesehatan, dan bahan medis
habis pakai yang akan dimusnahkan oleh bagian K3L (Keselamatan Kerja Karyawan
dan Lingkungan)RS Islam Banjarnegara dan disertai serah terima antara farmasi dan
staf cleaning service.
 Instalasi Pengolahan Limbah (IPAL) Rumah Sakit Islam Banjarnegara bekerjasama
dengan pihak ketiga (PT Arah) untuk memusnahkan sediaan farmasi, alat kesehatan,
dan bahan medis habis pakai.
13. Sediaan farmasi, alat kesehatan, dan bahan medis habis pakai yang izin edarnya dicabut
oleh Badan Pengawas Obat dan Makanan (BPOM) maka segera dipisah dan dikeluarkan
dari tempat penyimpanan di seluruh unit yang menyimpan sediaan farmasi, alat kesehatan,
dan bahan medis habis pakai tersebut, kemudian dikembalikan ke logistik farmasi.
14. Kepala Gudang farmasi mendokumentasikan dan membuat berita acara penarikan sediaan
farmasi kemudian sediaan farmasi tersebut dikembalikan ke distributornya dengan disertai
serah terima antara farmasi dan distributor sediaan farmasi.

D. Peresepan, Permintaan, Pencatatan, dan Penyalinan

1. Peresepan dan Permintaan
a. Petugas yang berhak melakukan permintaan dan peresepan sediaan farmasi.
1) Seluruh permintaan obat dan peresepan obat harus dilakukan oleh dokter yang
memiliki SIP, diberi kewenangan oleh direktur RS Islam Banjarnegarauntuk
melakukan peresepan dan ditetapkan dengan Surat Kebijakan Dokter Penulis
Resep.
2) Dalam hal DPJP tidak ada di tempat atau instruksi terapi diberikan lewat telepon
maka dokter jaga yang melakukan penulisan resep.
b. Dokter atau perawat atau apoteker wajib melakukan rekonsiliasi dan assesmen pasien
terkait obat yang sedang diminum atau dibawa pasien dan mendata di rekam medis
antara lain :
 Nama obat
 Dosis / frekuensi
 Berapa lama
 Berlanjut atau tidak saat rawat inap
c. Dokter wajib assesmen pasien terkait riwayat alergi obat dan mendata di rekam medis
antara lain :
 Tanggal kejadian
 Nama obat
 Severity alergi : ringan (tidak perlu terapi atau perlu terapi, gejala hilang ≤ 24
jam), sedang (perlu terapi, gejala hilang > 24 jam) dan berat (syok anaphilaksis,
steven Johnsonsyndrome).
 Manifestasi reaksi alergi
20
  Kebutuhan terapi di luar perencanaan dan kebutuhan obat emergensi selain yang
tersedia dalam trolley emergency/emergensi kit bisa menggunakan stok obat ruangan
maupun pinjam ke depo farmasi dan berikutnya mengganti dengan resep.

m. Automatic Stop Order (ASO)

Obat Automatic Stop Order adalah obat-obatan untuk pasien rawat inap yang pada waktu
terapi tertentu harus dilakukan assessment ulang terkait lanjut/tidaknya terapi dan batas
waktu peresepan. Apoteker dan atau perawat harus memberikan feedback kepada penulis
resep terkait data klinis dan data laboratorium sebagai dasar reassessment terapi, kecuali
ketorolak. Daftar Obat Automatic Stop Order terlampir.
n. Permintaan obat secara lisan atau melalui telepon
i. Apabila DPJP berhalangan hadir, maka ia dapat memberikan resep secara lisan melalui
telepon untuk situasi yang darurat.
ii. Resep lisan tidak boleh digunakan untuk kemudahan atau kenyamanan bagi dokter.
iii. Peresepan obat secara lisan wajib CABAK (Catat, Baca ulang, dan Konfirmasi)
iv. Persepan obat melalui telepon tidak boleh dilakukan untuk kategori obat berikut:
 Narkotika (kecuali instruksi berhenti dan tunda)
 Obat yang masuk kategori High Alert Medications
o. Permintaan obat secara lisan dari DPJP harus ditulis oleh dokter jaga.
p. Peresepan Untuk Pasien Populasi Khusus
q. Resep pasien anak-anak harus mencantumkan data berat badan dalam kg
r. Batasan penulisan resep atau terapi khusus
1. Narkotika dan psikotropika tidak boleh atas permintaan pasien.
2. Obat anestesi hanya boleh diresepkan oleh Dokter Spesialis Anestesi
3. Pencampuran beberapa obat dalam satu sediaan tidak dianjurkan kecuali telah terbukti
aman dan efektif, penulisan nama bahan obat wajib dilengkapi jumlah bahan obat
(untuk bahan padat : microgram, milligram, gram, untuk cairan : tetes, milliliter, liter)
s. Unit Farmasi rawat jalan dan rawat inap memiliki Daftar Nama Dokter yang Berhak
Menulis Resep di RS Islam Banjarnegara beserta spesimen tandatangannya.
t. Setiap obat yang diresepkan oleh dokter dan yang diberikan kepada pasien harus ditulis di
dalam rekam medis, termasuk dosis dan cara pemberiannya.
u. Komunikasi, informasi, dan edukasi (KIE) serta konsultasi obat yang diberikan kepada
pasien dicatat di dalam rekam medis atau dicantumkan dalam catatan pemulangan pasien
rawat inap. Pada pasien rawat jalan, informasi obat diberikan dalam bentuk lisan dan leaflet
serta didokumentasikan dalam Buku Pelayanan Informasi Obat dan Buku Konsultasi Obat.
v. Obat yang telah dipakai pasien dengan menggunakan stok ruangan atau stok emergensi
maka penggantian dilakukan dengan diresepkan.
w. Untuk bangsal yang menangani pasien covid 19, peresepan menggunakan resep yang
berbeda dari bangsal reguler.
2. Pancatatan resep
Semua resep dan permintaan obat yang masuk ke Sub Seksi Farmasi harus dicatat dan
didokumentasikan dalam sistem informasi Rumah Sakit. Pencatatan secara manual
diperlukan untuk kepentingan pelaporan sesuai dengan peraturan perundang-undangan
yang berlaku.
3. Penyalinan resep
a. Apabila sebuah resep perlu ditulis ulang dalam catatan medis yang baru, maka harus
dilakukan oleh dokter.
b. Salinan resep hanya boleh dilakukan oleh Apoteker atau Tenaga Teknis Kefarmasian.
c. Salinan resep rawat jalan dibuat dengan ketentuan:

23
 viii. Aturan pakai obat, yang berupa:
1. Frekuensi penggunaan
2. Jika obat diresepkan p.r.n (pro renata) maka ditulis jika perlu dan indikasinya,
serta dosis maksimal boleh digunakan.
3. Waktu minum obat (pagi/siang/sore/malam), jika ada ketentuan khusus
4. Sebelum/bersama atau tanpa/sesudah makan
5. Informasi tambahan seperti “dapat menyebabkan mengantuk”
6. Informasi jarak minum obat (misal: tiap 8 jam) untuk obat- obat tertentu seperti
antibiotik dan obat indeks terapi sempit.
7. Informasi cara penggunaan (misal : dimasukkan ke dalam anus)
8. Informasi “Kocok Dahulu” untuk obat-obat sediaan cair
y. Obat racikan hanya diberikan untuk dosis obat yang tidak tersedia pada obat jadi atau untuk
meningkatkan kepatuhan pasien.
z. Obat yang telah selesai disiapkan dan diberi label, harus dipastikan kesesuaian dengan
resep yang telah dilakukan telaah dan disipakan dengan memperhatikan aspek aspek 5
benar : benar pasien, benar obat, benar dosis, benar rute/cara pemberian, dan benar waktu
pemberian
aa. Obat-obat disiapkan sesuai waktu yang ditargetkan, yaitu:
 Resep non racikan kurang dari 20 menit
 Resep racikan kurang dari 40 menit
 Waktu penyiapan obat dievaluasi setiap bulan dengan target kesesuaian dispensing
time sebesar 95%.
ab. Penggunaan narkotika dan psikotropika dilaporkan secara akurat kepada Direktorat
Jenderal Bina Farmasi dan Alat Kesehatan secara online melalui program SIPNAP (Sistem
Pelaporan Narikotika dan Psikotropika)

F. PemberianObat
1. Pemberian obat kepada pasien dilakukan oleh Apoteker
2. Sebelum obat diberikan dilakukan dengan melakukan telaah obat secara syariah dengan
melihat nama obat di resep, apabila ada nama obat yang termasuk “mengandung unsur
haram babi dan turunannya, n ” maka petugas Farmasi (Apoteker) menelpon ke Dokter
untuk meminta ijin memberikan persetujuan pemberian obat dengan Informed
Consent ke pasien rawat inap dan rawat jalan.
3. Dalam hal petugas farmasi (Apoteker) tidak dapat memberikan obat, maka pemberian
obat didelegasikan kepada tenaga medis / dokter, tenaga keperawatan, fisioterapis dan
radiografer.
4. Rumah sakit mengidentifikasi petugas tersebut di atas melalui :
 Surat ijin praktek
 Uraian jabatan
 Surat Penugasan Klinik
 Standing order/pendelegasian kewenangan sesuai keperluan
5. Petugas farmasi yang boleh memberikan obat kepada pasien adalah apoteker dan TTK
yang berkompeten.
6. Fisioterapis yang boleh memberikan obat (topikal dan inhalasi) hanya petugas yang
berkompeten.
7. Radiografer yang boleh memberikan obat (kontras media) hanya petugas yang
berkompeten.
8. Hanya dokter spesialis yang mendapat hak istimewa yang boleh memberikan obat-
obatan melalui epidural dan intrathecal.

27
 YAYASAN RUMAH SAKIT ISLAM BANJARNEGARA
RUMAH SAKIT ISLAM BANJARNEGARA
Jl. Raya Bawang Km. 08 Banjarnegara
Telp. Pel. (0286) 597034, IGD (0286) 5988848, Fax (0286) 597015
Website : rsibanjarnegara.com, Email :rsi_banjarnegara@yahoo.co.id

KEPUTUSAN
DIREKTUR RUMAH SAKIT ISLAM BANJARNEGARA
Nomor : 825 / SK / RSIB / III / 2022
TENTANG
DAFTAR NAMA DOKTER
YANG BERWENANG MEMESAN OBAT / MENULIS RESEP
RUMAH SAKIT ISLAM BANJARNEGARA
Bismillahirrohmanirrohim
Menimbang : a. bahwa Rumah Sakit Islam Banjarnegara sebagai institusi yang bergerak di bidang
pelayanan kesehatan harus mampu meningkatkan pelayanan yang bermutu;
b. bahwa untuk menunjang pelaksanaan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien perlu
adanya Daftar Nama Dokter Yang Berwenang Memesan Obat/ Menulis Resep Ditiap
Unit Pelayanan.
c. bahwa untuk maksud tersebut di atas perlu ditetapkan dengan Surat Keputusan
Direktur Rumah Sakit Islam Banjarnegara.
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan.
2. Undang-Undang No 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit.
3. Undang-Undang Nomor: 24 tahun 2004 tentang Kedokteran.
4. Undang-Undang Nomor : 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran.
5. Peraturan Menteri Kesehatan No.72 tahun 2016 Tentang Standar Pelayanan Farmasi di
Rumah Sakit
6. Surat Keputusan Menteri kesehatan No. 129/Menkes/SK/II/2008 tentang Standar
Pelayanan Minimal Rumah Sakit.
7. Surat Keputusan Bupati Banjarnegara Nomor 445/01/ tahun 2021 tentang Perpanjangan
Surat Ijin Operasional Rumah Sakit Islam Banjarnegara.
8. Peraturan Direktur Rumah Sakit Islam Banjarnegara Nomor: 4536/Per/RSIB/XII/2021
tentang Pelayanan Farmasi Rumah Sakit Islam Banjarnegara.
9. Peraturan DirekturRumah Sakit Islam Banjarnegara Nomor: 291.C/Per/RSIB/I/2022
tentang Pedoman Pelayanan Farmasi Rumah Sakit Islam Banjarnegara

MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT ISLAM BANJARNEGARA
TENTANG DAFTAR NAMA DOKTER YANG BERWENANG MEMESAN
OBAT/MENULIS RESEP DI RUMAH SAKIT ISLAM BANJARNEGARA
Kesatu : Mencabut Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit Islam Banjarnegara Nomor :
1618/SK/RSIB/VII/2019 tentang Daftar Nama Dokter yang berwenang memesan
obat/ menulis resep di Rumah Sakit Islam Banjarnegara.
Kedua : Mengesahkan Daftar nama dokter yang berwenang memesan obat/ menulis resep di
Rumah Sakit Islam Banjarnegara sebagaimana terlampir dalam Surat keputusan ini.
Ketiga : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, apabila dikemudian hari terdapat
kekeliruan dalam Peraturan ini, akan diadakan perbaikan dan perubahan sebagaimana
mestinya.
Ditetapkan di : Banjarnegara
Pada tanggal : 15 Maret 2022
Direktur

dr. Agus Ujianto., M.Si. Med. Sp. B

Tembusan Yth:
1. Kabid. Pelayanan
2. KasubidYanJangmed
3. Komite Medik
4. Unit Terkait
----------------------------------
 Lampiran 1: Peraturan Direktur RSI Banjarnegara
Nomor : 825 / Per / RSIB / III / 2022
Tanggal: 15 Maret 2022
-------------------------------------------------

DAFTAR NAMA DOKTER YANG BERWENANG MEMESAN OBAT/MENULIS

RESEP DI RUMAH SAKIT ISLAM BANJARNEGARA

TANGGAL
NO NAMA NO SIP
BERLAKU
33.04/050/017/037/dr.Sp.B-
1 dr. Agus Ujianto, Msi.Med., Sp.B 04/08/2025
1/2021

2 dr.Aris Sunardi.,M.SiMed.,Sp.A 33.04/080/12/27/dr./2018 17/10/2023

3 dr. Leny Zabidi.,Sp A 33.04/050/017/110/dr-3/2019 16/01/2024

4 dr.Febi Pramono.,Sp.Rad 33.04/060/015/027/dr-1/2022 01/03/2027

33.04/050/016/067/dr.Sp.Rad-
5 dr. Hardjono Poerwito.,Sp Rad 18/03/2024
3/2020

6 dr. Yosiana Wijaya., Sp OG 33.04/050/017/100/dr. Sp/2017 27/03/2023

33.04/0/015/038/dr.Sp.OG-
7 dr. Vicky AdzmiralA.,Sp OG 28/04/2024
2/2020

8 dr.Anantya Hari W.,Sp.An 33.04/050/017/042/dr.Sp.-3/2020 24/04/2025

9 dr. Thomas Efendi.,Sp.PD 33.04/060/015/041/dr-1/2022 23/01/2027

10 dr. M. Yudha Satria Utama.,Sp B 33.04/060/015/041/dr - 1/2021 22/10/2026

11 dr. Bahtiar Ahmad, Sp. An 33.04/001/III/dr-sp3/2022 24/02/2027

12 dr. Supriyo.,Sp THT- KL 33.04/001/III/dr-sp2/2022 02/04/2027

dr. Yunan Ardi Soewidji.,Sp THT-

13 33.04/050/17/12/dr.Sp/2019 05/07/2022
KL
dr. Trinovia Andayaningsih.,Sp
14 33.04/050/014/010/dr.Sp-2/2020 29/11/2024
PK

15 dr. Laily Djihan.,Sp JP FIHA 33.04/050/16/11/dr.Sp/2019 29/03/2023

16 dr. EstiningtiyasWardhani.,Sp P 33.04/060/015/041/dr-1/2022 08/02/2027

33.04/050/17/061/dr.Sp.M-
17 dr. Andi Surahmat.,Sp M 02/07/2025
3/2020
33.04/050/017/004/dr.Sp.Kj-3-
18 dr. Seno Bayu Aji.,Sp KJ 28/12/2023
2020
33.04/050/016/066/dr.Sp M.K-
19 dr. Nia Krisniawati.,Sp M.K 03/06/2023
2/2020
33.04/050/017/120/dr.SpB-
20 dr. Rheno Rachmandita.,Sp B 15/06/2026
2/2021
21 dr.EkoPudji Antono., Sp.S 33.04/050/17/087/dr.Sp.S-2/2021 12/06/2026

33.04/020/020/008/dr.Sp.U-
22 dr. Kartiko Sumartoyo, Sp.U 25/03/2025
1/2020

23 dr. Aditya Chandra Putra.,Sp PD 33.04/060/015/041/dr-1/2020 16/12/2026

33.04/050/017/091/dr.Sp.A-
24 dr. Bambang Widhanarto.,Sp A 29/06/2026
1/2021

25 dr. Dedi PudjoPurnomo.,Sp An 33.04/010/13/72/dr.Sp-1/2019 16/05/2024

33.04/050/017/109/dr.Sp.KFR-
26 dr. Tegar HarputraRaya.,Sp KFR 15/03/2025
2/2021
33.04/050/017/073/dr.Sp.B-
27 dr. Muhamad Fikri Hafidhi.,Sp B 01/10/2025
3/2021
33.04/050/017/094/dr.Sp M-
28 dr. Agus Setyawan.,Sp M 02/08/2026
3/2021

29 dr. Aditya Putra Priyahita, Sp.N 33.04/060/015/041/dr-1/2020 04/02/2024

30 drg. Selpa Suprayoga 33.04/050/017/084/drg-1/2020 26/01/2023

31 drg.Dwi Krisnowati 33.04/050/017/155/drg./2016 12/07/2022

32 drg. Amalia Rahmaniar 33.04/060/015/103/dr-1/2019 13/05/2024

33 dr. Hening Widiawati 33.04/080/006/018/dr-2/2020 17/04/2025

34 dr. Hernowo Setyo Utomo 33.04/071/050/017/dr-2/2020 09/10/2023

35 dr. Arif Fadlullah Chonar 33.04/060/014/001/dr-1/2021 02/10/2026

36 dr. Agung Widiharto 33.04/050/017/082/dr./2017 22/10/2022

37 dr. Nono Sukarman 33.04/050/017/15/dr/2016 01/05/2022

38 dr. Ardhi Oemar Agustjik 33.04/060/015/033/dr-1/2020 13/01/2025

39 dr. Tegar Jati Kusuma 33.04/050/15/63/dr/2018 01/06/2023

40 dr. Indri Setiani 33.04/050/01/18/dr-3/2019 13/12/2023

41 dr. MasrurotutDaroen 33.04/120/04/96/dr-2/2019 27/11/2022

42 dr. Syarif Hadi 33.04/060/014/001/dr-1/2021 06/06/2027

43 dr. Rizki Arista Y 33.04/060/016/025/dr-2/2020 07/04/2024

44 dr. M. Taufik Hidayat 33.04/016/001/089/dr-1/2020 26/03/2024

45 dr. Minachun Syania Rachmadiana 33.04/050/017/110/dr-1/2021 26/01/2025

46 dr. Lutfi Ananta Pramudita 33.04/060/014/001/dr-1/2022 30/04/2025

47 dr. Intan Zani Luqyiana 33.04/060/014/001/dr-1/2022 01/11/2025

48 dr. Muhammad Diastika Bahtiar 33.04/060/014/001/dr-1/2022 24/12/2025

PEMBATASAN OBAT

Dokter Spesialis Jiwa Dokter Spesialis Anastesi

A. Fluoxetin A. Propofol

B. Alprazolam B. Bupivacaine

C. Clozapin C. Ketamine

D. Clobazam D. Lidocaine 5%

E. Lithium Carbonate E. Sevovlurane

F. Haloperidol oral dan injeksi F. Isoflurane

G. Trihexyphenidyl

H. Lorazepam

I. Flupenazin inj

J. Trifluoperazin

K. Risperidon tab dan solution

L. Maprotiline Hcl

M. Sertralin

N. Aripiprazol

Ditetapkan di : Banjarnegara

Pada tanggal : 15 Maret 2022

Direktur

dr. Agus Ujianto., M.Si. Med. Sp. B

 YAYASAN RUMAH SAKIT ISLAM BANJARNEGARA
RUMAH SAKIT ISLAM BANJARNEGARA
Jl. Raya Bawang Km. 8 Banjarnegara
Telp. Pelayanan (0286) 597034, IGD (0286) 5988848, Fax. (0286) 597015
Website. rsibanjarnegara.com, Email : rsi_banjarnegara@yahoo.co.id

KEPUTUSAN
DIREKTUR RUMAH SAKIT ISLAM BANJARNEGARA
Nomor : 926 / SK / RSIB / III / 2022
Tentang
SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
dr. Anantya Hari Wibowo, Sp. An
RUMAH SAKIT ISLAM BANJARNEGARA
Bismillahirrohmanirrohim
Menimbang : a. Sesuai rekomendasi dari Komite Medik RS Islam Banjarnegara agar diterbitkan
Surat Keputusan Penugasan Klinis a.n dr. Anantya Hari Wibowo, Sp. An sebagai
staf medik Rumah Sakit sebagaimana surat No: 95/Komite Medik/RSIB/III/2022
pada tanggal 21 Maret 2022 Perihal: Permohonan Surat Penugasan Klinis dan
Rincian Kewenangan Klinis Dokter Spesialis.
b. Bahwa sehubungan dengan hal tersebut di atas perlu ditetapkan melalui Surat
Keputusan Direktur RSI Banjarnegara.
Mengingat : 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No: 755/MENKES/PER/IV/2011
tentang Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah Sakit
2. Keputusan Direktur Rumah Sakit Islam Banjarnegara No:
208.A/SK/RSIB/VI/2011 tentang Pemberlakuan Peraturan Internal Rumah Sakit
dan Peraturan Internal Staf Medik Rumah Sakit ( Hospital by Law and Medical
Staff by Law )
MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT ISLAM BANJARNEGARA
TENTANG SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN
KLINIS DOKTER SPESIALIS
Pertama : Memberikan Penugasan Klinis pada dr. Anantya Hari Wibowo, Sp. An sesuai dengan
rincian kewenangan klinis tersebut.
Kedua : Memberikan Rincian Kewenangan Klinis kepada dr. Anantya Hari Wibowo, Sp. An
sebagai Dokter Spesialis Anestesi dan Terapi Intensif Rumah Sakit Islam
Banjarnegara dengan Rincian Kewenangan Klinis terlampir dan menjadi kesatuan
dalam Surat Keputusan ini.
Ketiga : Surat Keputusan ini berlaku selama 3 (tiga) tahun sejak tanggal ditetapkannya, apabila
di kemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini, maka akan diadakan
perbaikan dan perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Banjarnegara
Pada tanggal : 29 Maret 2022
Direktur

dr. Agus Ujianto., Msi,Med., Sp.B

Tembusan :
1. Kepala Bidang Pelayanan Medik
2. KaBag Tata Usaha
3. KaSuBag SDM/Kepegawaian
4. Ketua Komite Medik
5. Arsip
 Lampiran I : SK Direktur RSI Banjarnegara
Nomor : 926/ SK / RSIB / III / 2022
Tanggal : 29 Maret 2022

Disetujui Kemampuan Klinis

Rincian Kewenangan Klinis
1 2 3 4
A. Penyakit atau masalah kesehatan yang sederhana, tanpa
penyulit, risiko pasien rendah, status fisik ASA I dan 2
1. Resusitasi Jantung Paru Dasar (Basic Life Support =

BLS)
2. Resusitasi jantung Paru Lanjut (Advanced Life Support =

ALS)
3. Tindakan Intubasi Endotrakeal (Oral dan Nasal) 
4. Tindakan Anestesia Umum 
5. Inhalasi dan Intravena 
6. Anestesia Bedah Digestif 
7. Anestesia Bedah Urologi 
8. Anestesia Bedah Ortopedi 
9. Anestesia Bedah Kebidanan / Ginekologi 
10. Anestesia Bedah THT 
11. Anestesia Bedah Mata 
12. Anestesia Bedah Gigi/Mulut 
13. Anestesia Pediatri umur >1 tahun 
14. Anestesia untuk prosedur diagnostik endoskopi, MRI, CT 
scan
15. Blok subaraknoid dengan/tanpa kateter 
16. Blok epidural lumbal - thorakal dengan / atau tanpa 
kateter
17. Blok kombinasi spinal-epidural 
18. Blok kaudal dengan / atau tanpa kateter 
19. Penanggulangan Nyeri Paska Bedah

B. Penyakit / masalah kesehatan / prosedur yang kompleks
namun tidak ada penyakit primer penyerta yang
mengancam nyawa (status fisik ASA 1 dan 2)
1. Anestesia Bedah Syaraf 
2. Anestesia Bedah Non Jantung dengan Kelainan Jantung 
3. Anestesia dengan Tehnik Khusus (misalnya Teknik

Hipotensi)
4. Anestesia Pediatri umur <1 tahun 
5. Anestesia Intra Vena Total 
6. Blok saraf perifer ekstremitas atas (blok pleksus

brakhialis dan cabang-cabangnya)
7. Blok saraf perifer ekstremitas bawah (blok pleksus

lumbal dan pleksus sakral beserta cabang-cabangnya)
8. Blok saraf perifer untuk batang tubuh (misal: blok
paravertebral, blok ilioinguinal- iliohipogastrik, blok 
transversus abdominal plane, blok re-ktus abdominis)
 9. Blok saraf wajah dan kepala (misal : blok scalp, blok

saraf tepi cabang Ganglion Gasseri)
10. Blok servikal superfisial 
11. Blok mata (misal : periorbital, retroorbital, subtenon) 
12. Blok intravena 
13. Perioperative medicine pada pasien dengan comorbid,
coexisting disease dan pada pasien dengan penyakit kritis 
(critically ill patients)
14. Intubasi dengan pipa double lumen (Endobronchial

Intubation)
15. Difficult airway management, baik dengan menggunakan
ETT, berbagai tipe LMA, videolaringoskopi,
bronkoskopi, Percutaneus Dilatation Tracheostomi,

retrograde intubation, fibreoptic intubation,
cricothyrotomi, dan penguasaan airway devices yang
lain.
16. Pemasangan Kateter Vena Sentral (CVC) 
17. Menentukan indikasi masuk pasien ICU 
18. Melakukan pengelolaan dasar awal pasien-pasien masuk
ICU 

C. Penyakit/masalah kesehatan/prosedur yang kompleks

dan potensial mengancam nyawa (pasien bedah risiko
tinggi)
1. Tindakan Anestesia Umum Elektif dan Darurat pada
pasien 
2. ASA ≥ 3
3. Resusitasi jantung Paru Lanjut (Advanced Life Support =

ALS, Advanced Cardiac Life Support = ACLS)
4. Penanggulangan Awal Gagal Nafas 
5. Penanggulangan Awal Gagal Sirkulasi 
6. Penanggulangan Awal Gagal Ginjal 
7. Penanggulangan Awal Gagal - Metabolik, Asam Basa 
8. Penanggulangan Awal Gagal Otak 
9. Pemberian Nutrisi Enteral dan Parenteral 
10. Pemasangan monitor invasif (Tekanan Vena Sentral dan

Tekanan Arteri)
11. Penggunaan Ventilasi Mekanik (Dasar) 
12. Penggunaan Bronkoskop (Bronchial Toilet) 
13. Anestesia Kombinasi Lumbal dan Epidural 
14. Anestesia Regional Blok Extremitas Bawah 
15. Anestesia Epidural Torakal 
16. Penanggulangan Nyeri Akut Paska Bedah (tehnik

intravena, tehnik epidural)
17. Anestesia Bedah Torak (Bedah Paru, tumor mediastinum,
ventilasi satu paru, trauma torak, miasthenia gravis, 
sindrom vena cava superior)
KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS DOKTER :
Tingkat Kemampuan 1 : Kompetensi sepenuhnya
Tingkat Kemampuan 2 : Memerlukan supervisi
Tingkat Kemampuan 3 : Tidak dimintakan kewenangannya karena di luar kompetensinya
Tingkat Kemampuan 4 : Tidak dimintakan kewenangannya karena fasilitas tidak tersedia

Ditetapkan di : Banjarnegara
Pada tanggal : 29 Maret 2022
Direktur

dr. Agus Ujianto., Msi,Med., Sp.B

 YAYASAN RUMAH SAKIT ISLAM BANJARNEGARA
RUMAH SAKIT ISLAM BANJARNEGARA
Jl. Raya Bawang Km. 8 Banjarnegara
Telp. (0286) 597034, IGD (0286) 5988848, Fax. (0286) 597015
Web. rsibanjarnegara.com, Email : rsi_banjarnegara@yahoo.co.id

SURAT KEPUTUSAN
DIREKTUR RUMAH SAKIT ISLAM BANJARNEGARA
Nomor:152.B / SK / RSIB /I / 2020
Tentang
SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
dr. Seno Aji Bayu.,Sp.Kj
RUMAH SAKIT ISLAM BANJARNEGARA
Bismillahirrohmanirrohim
Menimbang : a sesuai rekomendasi dari Komite Medik RS Islam Banjarnegara agar
diterbitkan Surat Keputusan Penugasan Klinis a.n dr. Seno Aji Bayu.,Sp. Kj
sebagai staf medik Rumah Sakit sebagaimana surat Nomor :
98/KOMED/RSI/I/2020 tanggal 15 Januari 2020 perihal Permohonan surat
penugasan klinis dan Rincian Kewenangan Klinis dokter Spesialis;
b. bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas perlu ditetapkan melalui Surat
Keputusan Direktur RSI Banjarnegara.
Mengingat :1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor:
755/MENKES/PER/IV/2011 tentang penyelenggaraan Komite Medik di
Rumah Sakit
2. Keputusan Direktur Rumah Sakit Islam Banjarnegara Nomor
208.A/SK/RSIB/VI/2011 tentang Pemberlakuan Peraturan Internal Rumah
Sakit dan Peraturan Internal Staf Medik Rumah Sakit ( Hospital By Laws
dan Medical Staf By Law )
MEMUTUSKAN
Menetapkan : SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT ISLAM
BANJARNEGARA TENTANG SURAT PENUGASAN KLINIS DAN
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS
Pertama : Memberikan Penugasan Klinis padadr. Seno Aji Bayu.,Sp. Kj sesuai dengan
rincian kewenangan klinis tersebut.
Kedua : Memberikan Rincian Kewenangan Klinis kepada dr. Seno Aji Bayu.,Sp. Kj,
sebagai dokter Spesialis Rumah Sakit dengan Rincian Kewenangan Klinis
terlampir dan menjadi kesatuan dalam Surat Keputusan ini.
Ketiga : Surat Keputusan ini berlaku selama 3 (tiga) tahun sejak tanggal ditetapkanya,
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat keputusan ini, maka
akan diadakan perbaikan dan perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Banjarnegara
Pada tanggal : 30 Januari 2020
Direktur

dr. Agus Ujianto.,Msi,Med.Sp.B

Tembusan Yth. :
1. Kepala Bidang Pelayanan
2. Kepala Bagian Umum dan Keuangan
3. Seuma Staf Medik
4. Arsip
............................................................
 Lampiran : SK Direktur RSI Banjarnegara
Nomor : /SK/RSIB/I/2020
Tanggal : 30 Januari 2020
.........................................................................

Disetujui Kemampuan
No Rincian Kewenangan Klinis Klinis
1 2 3 4
1 Melakukan wawancara psikiatrik dan pemeriksaan ˅
klinis semua pasien gangguan jiwa
2 Menegakan diagnosis gangguan jiwa ˅
3 Membuat Rekam Medik ˅
4 Merencanakan terapi komperehensif ˅
5 Memberikan terapi medika mentosa ˅
6 Pemeriksaan psikiatrik dewasa ˅
7 Melakukan terapi kognitif pelaku ˅
8 Melakukan terapi perilaku ˅
9 Melakukan psikoterapi psikodinamik ˅
10 Melakukan edukasi dan konseling pada keluarga ˅
11 Melakukan pemeriksaan psikometrik untuk pasien anak ˅
12 Melakukan pemeriksaan psikometri untuk pasien ˅
dewasa
13 Melakukan pemeriksaan psikometri untuk pasien lanjut ˅
usia
14 Melakukan terapi keluarga ˅
15 Menangani kasus kedaruratan psikiatri ˅
16 Melakukan breaking bead news ˅
17 Melakukakn terapi relaksasi ˅
18 Delirium yang tidak diinduksi oleh alkohol atau zat ˅
psikoaktif lainya Intoksikasi akut zat psikoaktif
19 Adiksi ketergantungan narkoba Delirium yang diinduksi ˅
oleh alkohol atau zat psikoaktif
20 skizofrenia ˅
21 Gangguan waham ˅
22 Gangguan psikotik ˅
23 Gangguan waham ˅
24 Gangguan psikotik ˅
25 Gangguan skizoafektif ˅
26 Gangguan bipolar episode manik ˅
27 Gangguan bipolar episode depresif ˅
28 Gangguan siklotim ˅
29 Depresi endogen,episode tunggal dan rekuren ˅
30 Ganggun destima ˅
31 Gangguan depresif yang tidak terklarifikasi ˅
32 Baby lues ( post partum depresion) ˅
33 Agorofobia dengan/tanpa panik ˅
34 Fobia sosial ˅
35 Fobia spesifik ˅
36 Gangguan panik ˅
37 Gangguan cemas menyeluruh ˅
38 Gangguan campuran cemas depresi ˅
39 Post traumatic stress disorder ˅
40 Gangguan disosiasi ˅
41 Gangguan somatoform ˅
42 Trikotliania ˅
43 Gangguan kepribadian ˅
44 Gangguan identitas gender ˅
45 Gangguan proferensi seksual ˅
46 Gangguan perkembangan pervasi ˅
47 Retardasi mental ˅
48 Gangguan pemusatan perhatian dan hiperaktif ˅
49 Gangguan tingkah laku ˅
50 Anoreksia nervosa ˅
51 Butimia ˅
52 Pica ˅
53 Gilles de tourete syndrome ˅
54 Cronik inotor of vocal tic disorder ˅
55 Insomnia ˅
56 Hiperinsomnia ˅

KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS DOKTER :

Tingkat 1 : Kompetensi Sepenuhnya
Tingkat 2 : Memerlukan Supervisi
Tingkat 3 : Tidak dimintakan kewenangannya karena diluar kompetensinya.
Tingkat 4 : Tidak dimintakan kewenangannya karena fasilitasnya tidak

Ditetapkan di : Banjarnegara
Pada tanggal : Januari 2020
Direktur

dr. Agus Ujianto.,Msi,Med.Sp.B

 YAYASAN RUMAH SAKIT ISLAM BANJARNEGARA
RUMAH SAKIT ISLAM BANJARNEGARA
Jl. Raya Bawang Km. 08 Banjarnegara
Telp. PelY. (0286) 597034, IGD (0286) 5988848, Fax. (0286) 597015
Website : rsibanjarnegara.com, E-mail : rsi_banjarnegara@yahoo.co.id

SURAT PENUGASAN KLINIS

NOMOR : 2169/ 02/ RSIB / VIII / 2020

Yang bertanda tangandi bawah ini :

Nama : dr. Agus Ujianto., Msi., Med., Sp B
Jabatan : Direktur RSI Banjarnegara

Dengan ini memberi Kewenangan Klinis sebagaimana tercantum dalam lampiran rincian
Kewenangan Klinis keperawatan, kepada :

Nama : Angelia Resthy Ratnawati., AMd. Keb

NIK :-
PK : BK Dasar
Kepada yang bersangkutan berhak dan dapat memberikan asuhan keperawatan kepada pasien
sesuai Rincian Kewenangan Klinis Keperawatan ( terlampir ) berlaku mulai 31 Agustus 2021
s/d 30 Agustus 2023.

Demikian Surat Penugasan Kerja Klinis ini untuk dilaksanakan

Dikeluarkan di : Banjarnegara
Pada Tanggal : 31 Agustus 2020

Direktur
RSI Banjarnegara

dr. Agus Ujianto. Msi., Med., Sp B

 Lampiran : Surat Penugasan Klinis
No. 2169/02/ RSIB/ VIII/ 2020
Tanggal : 31 Agustus 2020

RINCIAN KEWENANGAN KLINIK

Nama Perawat : Angelia Resthy Ratnawati., AMd. Keb

Unit Kerja : Instalasi Rawat Inap
Pendidikan Formal : D3 Kebidanan

Kompetensi Perawat Klinik Dasar

Jenis Kompetensi Kewenangan
No Kompetensi
Mandiri Berwenang Dengan
Kolaborasi
Total Supervisi

1 Menjelaskan fasilitas yang ada. √ √

2 Menerima pasien baru √ √
3 Mengantar pasien pindah ke ruangan lain √ √
4 Mendampingi kunjungan dokter √ √
5 Mendengarkan keluhan pasien. √ √
6 Melakukan intervensi pencegahan pasien jatuh √ √
7 Menfasilitasi pasien untuk beribadah. √ √
8 Melakukan clapping vibrasi. √ √
9 Melakukan massage. √ √
10 Memfasilitasi makan pada pasien yang tidak mampu √ √
makan sendiri.
11 Memfasilitasi pasien yang dapat makan sendiri √ √
12 Memberikan nutrisi via NGT. √ √
Melakukan pendokumentasian intake output/balance
13 √ √
cairan.
14 Melakukan pemeriksaan GCS √ √
15 Melakukan pemeriksaan kekuatan otot. √ √
16 Menimbang berat badan √ √
17 Mengukur tinggi badan. √ √
18 Menolong pasien BAK di tempat tidur √ √
19 Menolong pasien BAB di tempat tidur √ √
20 Memberi huknah rendah √ √
21 Memberi huknah tinggi √ √
22 Memberi glycerin spuit √ √
23 Cuci tangan dengan metode 6 langkah 5 area √ √
24 Memfasilitasi pasien mandi di TT √ √
25 Menyikat gigi pasien. √ √
26 Merawat gigi palsu √ √
27 Melakukan perawatan kebersihan oral √ √
28 Menyisir rambut pasien √ √
29 Mengganti alat tenun √ √
30 Mengganti pakaian pasien √ √
31 Mengganti alat tenun dengan pasien diatasnya √ √
32 Mencuci rambut pasien di tempat tidur √ √
Jenis Kompetensi Kewenangan
NO Kompetensi Berwenang Dengan
Mandiri Kolaborasi
Total Supervisi
33 Memotong kuku pasien √ √
34 Menjaga kebersihan lingkungan pasien √ √
35 Mengatur posisi fowler √ √
36 Mengatur posisi sym √ √
37 Mengatur posisi trendelenburg √ √
38 Mengatur posisi dorsal recumbent √ √
39 Mengatur posisi litotomie √ √
40 Memiringkan pasien √ √
Memfasilitasi pasien pindah dari TT ke kereta dorong
41 √ √
dan sebaliknya.
Memfasilitasi pasien yang pindah sendiri ke kereta
42 √ √
dorong dan sebaliknya.
43 Memfasilitasi pasien pindah dari TT ke kursi roda √ √
Memfasilitasi pasien pindah dari mobil ke kereta dorong
44 √ √
dan sebaliknya
45 Mengukur suhu badan melalui axial √ √
46 Mengukur suhu badan melalui rektal √ √
47 Mengukur tekanan darah √ √
48 Menghitung denyut nadi/denyut jantung √ √
49 Menghitung frekuensi pernafasan √ √
50 Mendokumentasikan tanda-tanda vital √ √
51 Memberikan kompres hangat √ √
52 Memberikan buli-buli panas. √ √
53 Memasang kondom cateter √ √
54 Melakukan perawatan luka √ √
55 Merawat pasien yang akan meninggal √ √
56 Merawat pasien yang sudah meninggal √ √
57 Melakukan pendokumentasian dengan baik dan benar √ √
Menganalisa, intepretasi dan mendokumentasikan data
58 √ √
dasar secara akurat.
Menerapkan prinsip pengendalian dan pencegahan
59 √ √
infeksi pada asuhan keperawatan.
60 Menerapkan prinsip etika dan etiket keperawatan. √ √
61 Melaksanakan komunikasi interpersonal dalam √ √
 melaksanakan tindakan keperawatan.
62 Menyiapkan pasien pulang √ √
63 Melakukan pijat oksitosin. √ √
64 Melakukan breast care √ √
65 Mengukur lingkar lengan √ √
66 Mengukur tinggi badan √ √
67 Melakukan perawatan bayi baru lahir √ √
68 Melakukan pemeriksaan fisik pada bayi baru lahir √ √
69 Melakukan identifikasi bayi baru lahir √ √
70 Memandikan bayi √ √
71 Melakukan masage/pijat bayi √ √
72 Melakukan perawatan tali pusat. √ √
73 Melakuka Bantuan Hidup Dasar (BHD) √ √
Jenis Kompetensi Kewenangan
NO Kompetensi Berwenang Dengan
Mandiri Kolaborasi
Total Supervisi
74 Pemberian oksigen dengan nasal kanul √ √
75 Pemberian oksigen dengan simple mask √ √
76 Melakukan pemasangan infus √ √
77 Melakukan melepas infus √ √
78 Menghitung tetesan infus √ √
79 Mengganti cairan infus √ √
80 Melakukan melepas catheter √ √
81 Melakukan melepas NGT √ √
82 Memasang infus pump √ √
83 Melakukan cek gula darah (Glukotest) √ √
84 Memfasilitasi pasien untuk pemeriksaan urine √ √
85 Memfasilitasi pasien untuk pemeriksaan faeces √ √
86 Memberi therapi obat per oral √ √
87 Memberi therapi obat per IV langsung √ √
88 Memberikan therapi obat per IV tidak langsung √ √
89 Memberikan nutrisi parenteral √ √
90 Memberi therapi obat per IM √ √
91 Memberi therapi obat per SC √ √
92 Memberi therapi obat sublingual √ √
93 Memberikan therapi obat tetes √ √
94 Memberikan therapi obat suppositoria √ √
95 Memberikan therapi obat melalui kulit/topikal √ √
96 Menerapkan prinsip 5 benar pada pemberian obat √ √
97 Melaksanakan pemberian darah dan produk darah secara √ √
aman
98 Memberikan inhalasi √ √
99 Melakukan persiapan operasi √ √
100 Memasang OPA √ √
101 Melepaskan OPA √ √
Menyiapkan pasien untuk tindakan/pemeriksaan
102 √ √
diagnostik

Demikianlah kewenangan Klinis keperawatan ini ditetapkan dengan berorientasi pada pedoman
kompetensi keperawatan Rumah Sakit Islam Banjarnegara Kewenangan Klinis keperawatan ini
secara berkala akan dievaluasi dan disempurnakan sesuai dengan perkembangan Ilmu Pengetahuan
dan Teknologi Keperawatan yang ada.

Ditetapkan : di Banjarnegara
Disetujui : 31 Agustus 2020

Direktur RSI Banjarnegara

dr. Agus Ujianto., Msi., Med., SpB

 YAYASAN RUMAH SAKIT ISLAM BANJARNEGARA
RUMAH SAKIT ISLAM BANJARNEGARA
Jl. Raya Bawang Km. 8 Banjarnegara
Telp. Pely. (0286) 597034, IGD (0286) 5988848, Fax. (0286) 597015
Website. rsibanjarnegara.com, Email : rsi_banjarnegara@yahoo.co.id

SURAT PENUGASAN KLINIS

No. : 1473.A / 02 /RSIB / V / 2022

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Agus Ujianto, M.Si, Med, Sp.B
Jabatan : Direktur Rumah Sakit Islam Banjarnegara
Dengan memberikan Kewenangan Klinis sebagaimana tercantum dalam lampiran rincian Kewenangan
Klinis Anestesi kepada :
Nama : Daryanto, A.Md.Kep
Jabatan : Staf Anestesi
Kepada yang bersangkutan berhak dan dapat memberikan penatalaksanaan prosedur tindakan Anestesi
kepada pasien sesuai Rincian Kewenangan Klinis Anestesi (Terlampir) berlaku mulai Mei 2022 s/d
Mei 2025.
Demikian Surat Penugasan Klinis ini untuk dilaksanakan.

Dikeluarkan di : Banjarnegara
Pada Tanggal : 11 Mei 2022

Direktur
Rumah Sakit Islam Banjarnegara

(dr. Agus Ujianto, M.Si, Med, Sp.B)

 YAYASAN RUMAH SAKIT ISLAM BANJARNEGARA
RUMAH SAKIT ISLAM BANJARNEGARA
Jl. Raya Bawang Km. 8 Banjarnegara
Telp. Pely. (0286) 597034, IGD (0286) 5988848, Fax. (0286) 597015
Website. rsibanjarnegara.com, Email : rsi_banjarnegara@yahoo.co.id

Lampiran : Surat Penugasan Klinis

No. : 1473.A/02/RSIB / V/2022
Tanggal : 11 Mei 2022

KEWENANGAN KLINIS

Nama : Daryanto, A.Md.Kep

Unit Kerja : IBS
Pendidikan Formal : DIII Keperawatan

Kompetensi Anestesi
Jenis Kompetensi Kewenangan
No. Kompetensi Berwenang Dengan
Mandiri Kolaborasi
total supervisi
Melakukan kunjungan ke pasien di ruangan
1  
rawat inap (pre anestesi)
Melakukan pemeriksaan dan penilaian status
2  
fisik pasien
Melakukan kolaborasi dengan spesialis lain
3 yang mendukung diagnosa bila diperlukan atas  
pelimpahan tugas dari dokter spesialis anestesi
4 Membuat assesmen pre anestesi  
5 Melakukan inform consent anestesi  
6 Membuat resume hasil kunjungan pre anestesi  
Membuat dokumentasi pemberian informasi
7  
tindakan anestesi umum
Membuat dokumentasi pemberian informasi
8  
tindakan anestesi regional
Menyiapkan alat/mesin anestesi dan mesin
9  
monitor tanda-tanda vital pasien
Melakukan persiapan obat pre medikasi dan
10 alkes sesuai dengan jenis anestesi (STATICS)  
pada general anestesi
11 Menyiapkan trolley emergency/emergency kit  
Melakukan pengecekan kembali dokumen
12  
status pasien
13 Melakukan pre medikasi ringan dan sedang  
14 Melakukan pre medikasi sedang dan dalam  
 Melakukan evaluasi pasca pemberian obat
15  
premedikasi
Melakukan pendokumentasian sebelum masuk
16  
ke ruang operasi
Melakukan persiapan tindakan teknik anestesi
17  
sesuai jenis anestesi (umum, regional dll)
Melakukan pemasangan alat monitor invasif
18  
dan non invasif
Melaksanakan induksi anestesi pada pasien
19  
operasi emergency
Melakukan oksigenasi dalam rangka
20  
pemberian cadangan oksigen
Melaksanakan tindakan intubasi dalam rangka
pemasangan endotracheal tube pada pasien
21  
operasi elektif dengan pendampingan dokter
anestesi atau penata anestesi mahir/ahli
Melaksanakan tindakan intubasi dalam rangka
22 pemasangan endotracheal tube pada pasien  
emergency
Pemberian anestesi umum dengan face mask
23 dengan pendampingan dokter anestesi, penata  
anestesi mahir/ahli
Pemberian anestesi umum dengan
24  
pemasangan face mask
Pemberian anestesi umum dengan
pemasangan langeal mask dengan
25  
pendampingan dokter anestesi dan penata
anestesi mahir/ahli
Pemberian anestesi umum dengan
26  
pemasangan laringel mask
Melakukan pengaturan posisi pasien untuk
27  
operasi
Melakukan pemeriksaan tanda-tanda vital
28  
sebelum pembedahan di mulai
Melakukan pemantauan kedalaman anestesi
dengan pemberian obat-obatan dan gas
29 anestesi selama operasi dengan  
pendampingan dokter anestesi dan penata
anestesi mahir/ahli
Melakukan pemantauan kedalaman anestesi
30 dengan pemberian obat-obatan dan gas  
anestesi selama operasi
31 Monitoring TTV pada vase anestesi  
Melakukan pemeliharaan cairan dan elektrolit
32  
selama operasi
Melakukan pemberian obat dalam rangka
33  
pemulihan kesadaran sesuai instruksi DPJP
 anestesi
Membuat catatan pelaporan selama proses
34  
anestesi
Melakukan pemberian oksigenasi dalam
35  
rangka pemulihan kesadaran
Melakukan pembersihan saluran nafas dengan
36  
suction
Melakukan ekstubasi pipa endotracheal tube
37 dengan pendampingan dokter anestesi/penata  
anestesi mahir/ahli
38 Melakukan ekstubasi pipa endotracheal  
39 Memantau respon pasien  
40 Memberikan anti dotum (reverse)  
Transportasi pasien ke recovery room atau ke
41  
ICU
Mempersiapkan alat-alat untuk anestesi
42  
regional
Asistensi pelaksana anestesi regional oleh
43  
dokter anestesi
Melaksanakan induksi anestesi TIVA pada
44 pasien bersama pendampingan dokter  
anestesi/penata anestesi mahir/ahli
Melaksanakan induksi anestesi TIVA pada
45  
pasien
Melakukan pemeriksaan kondisi hemodinamik
46 (tekanan darah, nadi, jumlah perdarahan,  
turgor kulit, serta tingkat nyeri pasien)
47 Merapikan kembali kamar operasi  
48 Mampu menilai hilangnya efek obat anestesi  
Mampu menilai keadaan umum pasien
49 berdasarkan aldrete score, bromage score dan  
steward score
Mampu mengevaluasi hasil pemasangan
50  
kateter epidural
Mampu memantau tingkat kesadaran dan
51  
reflek klien
52 Melakukan resusitasi jantung paru  
Melakukan management air way pada pasien
53  
code blue di ruang resusitasi
Melakukan intubasi pada pasien code blue di
54  
ruang resusitasi
Demikian Kewenangan Klinis Penata Anestesi ini ditetapkan dengan berorentasi pada pedoman
kompetensi Penata Anestesi di Rumah Sakit Islam Banjarnegara. Kewenangan Klinis ini secara berkala
akan dievaluasi dan disempurnakan sesuai dengan perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi yang
ada.

Ditetapkan di : Banjarnegara
Disetujui : 11 Mei 2022

Direktur
Rumah Sakit Islam Banjarnegara

(dr. Agus Ujianto, M.Si, Med, Sp.B)

 YAYASAN RUMAH SAKIT ISLAM BANJARNEGARA
RUMAH SAKIT ISLAM BANJARNEGARA
Jl. Raya Bawang Km. 08 Banjarnegara
Telp. PelY. (0286) 597034, IGD (0286) 5988848, Fax. (0286) 597015
Website : rsibanjarnegara.com, E-mail : rsi_banjarnegara@yahoo.co.id

SURAT PENUGASAN KLINIS

NOMOR : 1374 / 02/ RSIB / VIII / 2019

Yang bertanda tangandi bawah ini :

Nama : dr. Agus Ujianto., Msi., Med., Sp B
Jabatan : Direktur RSI Banjarnegara

Dengan ini memberi Kewenangan Klinis sebagaimana tercantum dalam lampiran rincian
Kewenangan Klinis keperawatan, kepada :
Nama : Swasti Jamalina., AMd. Kep
NIK : '02090273
PK : Perawat Klinik III

Kepada yang bersangkutan berhak dan dapat memberikan asuhan keperawatan kepada pasien
sesuai Rincian Kewenangan Klinis Keperawatan ( terlampir ) berlaku mulai 23 Agustus 2019 s/d
22 Agustus 2022

Demikian Surat Penugasan Kerja Klinis ini untuk dilaksanakan

Dikeluarkan di : Banjarnegara
Pada Tanggal : 22 Agustus 2019

Direktur
RSI Banjarnegara

dr. Agus Ujianto. Msi., Med., Sp B

 Lampiran : Surat Penugasan Klinis
No. 1374 / 02 / RSIB / VIII / 2019
Tanggal : 22 Agustus 2019

RINCIAN KEWENANGAN KLINIK

Nama Perawat : Swasti Jamalina R, AMd. Kep

Unit Kerja : Unit Rawat Inap
Pendidikan Formal : D3 Keperawatan

Kompetensi Perawat Klinik III

Jenis Kompetensi Kewenangan
No Kompetensi Berwenang Dengan
Mandiri Kolaborasi
Total Supervisi
1 Menjelaskan fasilitas yang ada. √ √
2 Menerima pasien baru √ √
3 Mengantar pasien pindah ke ruangan lain √ √
4 Mendampingi kunjungan dokter √ √
5 Mendengarkan keluhan pasien. √ √
6 Melakukan intervensi pencegahan pasien jatuh √ √
7 Menfasilitasi pasien untuk beribadah. √ √
8 Melakukan clapping vibrasi. √ √
9 Melakukan massage. √ √
Memfasilitasi makan pada pasien yang tidak mampu
10 √ √
makan sendiri.
11 Memfasilitasi pasien yang dapat makan sendiri √ √
12 Memberikan nutrisi via NGT. √ √
Melakukan pendokumentasian intake output/balance
13 √ √
cairan.
14 Melakukan pemeriksaan GCS √ √
15 Melakukan pemeriksaan kekuatan otot. √ √
16 Menimbang berat badan √ √
17 Mengukur tinggi badan. √ √
18 Menolong pasien BAK di tempat tidur √ √
19 Menolong pasien BAB di tempat tidur √ √
20 Memberi huknah rendah √ √
21 Memberi huknah tinggi √ √
22 Memberi glycerin spuit √ √
23 Cuci tangan dengan metode 6 langkah 5 area √ √
24 Memfasilitasi pasien mandi di TT √ √
25 Menyikat gigi pasien. √ √
26 Merawat gigi palsu √ √
27 Melakukan perawatan kebersihan oral √ √
28 Menyisir rambut pasien √ √
29 Mengganti alat tenun √ √
30 Mengganti pakaian pasien √ √
31 Mengganti alat tenun dengan pasien diatasnya √ √
32 Mencuci rambut pasien di tempat tidur √ √
33 Memotong kuku pasien √ √
34 Menjaga kebersihan lingkungan pasien √ √
35 Mengatur posisi fowler √ √
36 Mengatur posisi sym √ √
37 Mengatur posisi trendelenburg √ √
38 Mengatur posisi dorsal recumbent √ √
39 Mengatur posisi litotomie √ √
40 Memiringkan pasien √ √
 Jenis Kompetensi Kewenangan
No Kompetensi Berwenang Dengan
Mandiri Kolaborasi
Total Supervisi
Memfasilitasi pasien pindah dari TT ke kereta
41 √ √
dorong dan sebaliknya.
Memfasilitasi pasien yang pindah sendiri ke kereta
42 √ √
dorong dan sebaliknya.
43 Memfasilitasi ps pindah dari TT ke kursi roda √ √
Memfasilitasi pasien pindah dari mobil ke kereta
44 √ √
dorong dan sebaliknya
45 Mengukur suhu badan melalui axial √ √
46 Mengukur suhu badan melalui rektal √ √
47 Mengukur tekanan darah √ √
48 Menghitung denyut nadi/denyut jantung √ √
49 Menghitung frekuensi pernafasan √ √
50 Mendokumentasikan tanda-tanda vital √ √
51 Memberikan kompres hangat √ √
52 Memberikan buli-buli panas. √ √
53 Memasang kondom cateter √ √
54 Melakukan perawatan luka √ √
55 Merawat pasien yang akan meninggal √ √
56 Merawat pasien yang sudah meninggal √ √
57 Melakukan pendokumentasian dengan baik dan benar √ √
Menganalisa, intepretasi dan mendokumentasikan
58 √ √
data dasar secara akurat.
Menerapkan prinsip pengendalian dan pencegahan
59 √ √
infeksi pada asuhan keperawatan.
60 Menerapkan prinsip etika dan etiket keperawatan. √ √
Melaksanakan komunikasi interpersonal dalam
61 √ √
melaksanakan tindakan keperawatan.
62 Menyiapkan pasien pulang √ √
63 Melakukan pijat oksitosin. √ √
64 Melakukan breast care √ √
65 Mengukur lingkar lengan √ √
66 Mengukur tinggi badan √ √
67 Melakukan perawatan bayi baru lahir √ √
68 Melakukan pemeriksaan fisik pada bayi baru lahir √ √
69 Melakukan identifikasi bayi baru lahir √ √
70 Memandikan bayi √ √
71 Melakukan masage/pijat bayi √ √
72 Melakukan perawatan tali pusat. √ √
73 Melakukan perawatan pasien sesudah operasi √ √
74 Mengantar pasien pindah/merujuk ke rumah sakit lain √ √
75 Melakukan evaluasi tindakan keperawatan √ √
76 Melakukan pemeriksaan EKG √ √
77 Membuat resume keperawatan √ √
78 Melakukan edukasi pasien √ √
79 Mengelola perawatan luka √ √
Mengelola asuhan keperawatan pada pemenuhan
80 √ √
kebutuhan oksigenasi
Mengelola asuhan keperawatan pada pemenuhan
81 √ √
kebutuhan cairan
Mengelola asuhan keperawatan pada pemenuhan
82 √ √
kebutuhan nutrisi
Mengelola asuhan keperawatan pada pemenuhan
83 √ √
kebutuhan eliminasi
Mengelola asuhan keperawatan pada pemenuhan
84 √ √
kebutuhan aktivitas
 Jenis Kompetensi Kewenangan
No Kompetensi Berwenang Dengan
Mandiri Kolaborasi
Total Supervisi
Mengelola asuhan keperawatan pada pemenuhan
85 √ √
kebutuhan istirahat / kenyamanan / nyeri
Mengelola asuhan keperawatan pada pemenuhan
86 √ √
kebutuhan kebersihan diri
Mengelola asuhan keperawatan pada pemenuhan
87 √ √
kebutuhan komunikasi
Mengelola asuhan keperawatan pada pemenuhan
88 √ √
kebutuhan spiritual
Mengelola asuhan keperawatan pada pemenuhan
89 √ √
kebutuhan kebersihan lingkungan klien dan peralatan
Mengelola asuhan keperawatan dengan penerapan
90 √ √
prinsip keselamatan pasien
91 Mengelola upaya pencegahan pasien jatuh √ √
92 Mengelola asuhan keperawatan luka √ √
Mengelola upaya pencegahan cedera melalui
93 √ √
langkah-langkah precaution/kewaspadaan yang tepat
94 Menilai tanda-tanda dehidrasi √ √
Memberikan dukungan sosial, kultural dan spiritual
95 √ √
dalam melaksanakan asuhan keperawatan.
Melakukan kolaborasi dengan tim medis dalam
96 √ √
pemberian obat secara aman dan tepat
97 Mengelola program pengendalian infeksi nosokomial. √ √
Mengelola asuhan keperawatan dalam pemenuhan
98 √ √
kebutuhan sirkulasi darah.
99 Melakukan konseling pada pasien. √ √
Mengelola asuhan keperawatan terhadap kekerasan
100 √ √
kepada klien.
Mengelola asuhan keperawatan pada pemenuhan
101 √ √
kebutuhan cairan dengan komplikasi.
102 Mengelola asuhan keperawatan demensia. √ √
Mengelola asuhan keperawatan pada pasien dengan
103 √ √
nyeri akut.
Mengelola Triple Manuver (Head Lift, Chin Lift, Jaw
104 √ √
Trust)
105 Melakukan Penilaian status neurologis. √ √
106 Memberikan motivasi spiritual. √ √
Memandikan pasien dengan pasien menggunakan
107 √ √
ventilator
Melakukan suction pada pasien yang terpasang ETT
108 √ √
dan tracheostomy.
109 Melakukan persiapan pemasangan tracheostomi tube. √ √
110 Melakukan perawwatan luka tracheostomy √ √
111 Menerima pasien √ √
112 Mengantar pasien pindah ke ruangan lain √ √
113 Melakukan evaluasi tindakan keperawatan √ √
114 Melakukan pemantauan hemodinamik √ √
115 Memberikan konseling √ √
116 Menjadi leader pada kegawatan medikal bedah √ √
117 Melakuka Bantuan Hidup Dasar (BHD) √ √
118 Pemberian oksigen dengan nasal kanul √ √
119 Pemberian oksigen dengan simple mask √ √
120 Melakukan pemasangan infus √ √
121 Melakukan melepas infus √ √
122 Menghitung tetesan infus √ √
123 Mengganti cairan infus √ √
124 Melakukan melepas catheter √ √
 Jenis Kompetensi Kewenangan
No Kompetensi Berwenang Dengan
Mandiri Kolaborasi
Total Supervisi
125 Melakukan melepas NGT √ √
126 Memasang infus pump √ √
127 Melakukan cek gula darah (Glukotest) √ √
128 Memfasilitasi pasien untuk pemeriksaan urine √ √
129 Memfasilitasi pasien untuk pemeriksaan faeces √ √
130 Memberi therapi obat per oral √ √
131 Memberi therapi obat per IV langsung √ √
132 Memberikan therapi obat per IV tidak langsung √ √
133 Memberikan nutrisi parenteral √ √
134 Memberi therapi obat per IM √ √
135 Memberi therapi obat per SC √ √
136 Memberi therapi obat sublingual √ √
137 Memberikan therapi obat tetes √ √
138 Memberikan therapi obat suppositoria √ √
139 Memberikan therapi obat melalui kulit/topikal √ √
140 Menerapkan prinsip 5 benar pda pemberian obat √ √
Melaksanakan pemberian darah dan produk darah
141 √ √
secara aman
142 Memberikan inhalasi √ √
143 Melakukan persiapan operasi √ √
144 Memasang OPA √ √
145 Melepaskan OPA √ √
Menyiapkan pasien untuk tindakan/pemeriksaan
146 √ √
diagnostik
Mengelola pemberian oksigen dengan sungkup
147 √ √
rebreating
Mengelola pemberian oksigen dengan sungkup non
148 √ √
rebreathing
149 Mengelola pemberian oksigen dengan masker venturi √ √
Melakukan suction lewat mulut / hidung /
150 √ √
trakheostomi
151 Mengelola persiapan pasien untuk punctie pleura √ √
152 Mengelola persiapan pasien untuk lumbal punctie √ √
153 Mengelola pemberian transfusi darah/komponen √ √
154 Mengelola pemberian therapi Titrasi Bicnat, KCL √ √
Mengelola perawatan pasien dengan colostomy
155 √ √
(stoma)
156 Melatih ROM √ √
Menghubungi RS lain untuk tindakan, pemeriksaan,
157 √ √
rujukan pasien
Mengelola pencegahan dan penanggulangan infeksi
158 √ √
nasokomial
159 Mengelola pasien dengan penyakit menular √ √
160 Melakukan penggantian prosedur invasif √ √
161 Memasang neck coler √ √
162 Melakukan kumbah lambung √ √
163 Mengelola pemberian obat sedative √ √
164 Memberikan obat-obat emergency dan life saving √ √
Melakukan interpretasi hasil skin tes dan mantoux
165 √ √
test.
166 Melakukan perawatan WSD √ √
167 Melakukan koordinasi dengan penunjang medik √ √
Melakukan koordinasi dengan penunjang non
168 √ √
diagnostic
169 Pemberian oksigen T-piece, jacson rees √ √
 Jenis Kompetensi Kewenangan
No Kompetensi Berwenang Dengan
Mandiri Kolaborasi
Total Supervisi
170 Melakukan manual ventilasi dengan terpasang ETT √ √
171 Pemberian obat premedikasi sedasi dan hipnotik √ √
172 Mengoperasikan alat oxymetri √ √
173 Mengoperasikan BSM √ √
Membaca dan melaporkan status kesehatan pasien
174 √ √
pada nefrolog

Demikianlah kewenangan Klinis keperawatan ini ditetapkan dengan berorientasi pada pedoman
kompetensi keperawatan Rumah Sakit Islam Banjarnegara Kewenangan Klinis keperawatan ini secara
berkala akan dievaluasi dan disempurnakan sesuai dengan perkembangan Ilmu Pengetahuan dan
Teknologi Keperawatan yang ada.

Ditetapkan : di Banjarnegara
Disetujui : 22 Agustus 2019

Direktur
RSI Banjarnegara

dr. Agus Ujianto. Msi., Med., Sp B