KEPUTUSAN
DIREKTUR RUMAH SAKIT ISLAM BANJARNEGARA
Nomor : 1737 / SK / RSIB / VI / 2022
TENTANG
FORMULARIUM OBAT EDISI 2022
RUMAH SAKIT ISLAM BANJARNEGARA
Bismillahirrohmanirrohim
Menimbang : a. Bahwa dalam upaya meningkatkan pelayanan kesehatan di Rumah Sakit Islam Banjarnegara
diperlukan pengaturan dan peningkatan pemakaian obat – obat agar lebih rasional, efektif dan
efisien
b. Bahwa sesuai dengan hasil rapat Panitia Farmasi dan Terapi beserta seluruh Staf Medik
Fungsional telah disepakati untuk dibuat Daftar Formularium Edisi 2022
c. Bahwa sehubungan dengan hal tersebut di atas perlu ditetapkan Formularium Obat Edisi 2022
RSI Banjarnegara dengan Keputusan Direktur Rumah Sakit Islam Banjarnegara
MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT ISLAM BANJARNEGARA TENTANG
FORMULARIUM OBAT EDISI 2021 RUMAH SAKIT ISLAM BANJARNEGARA
Pertama : Mencabut Keputusan Direktur Nomor 3948/SK/RSIB/X/2021 tentang Formularium Obat Edisi
2021 Rumah Sakit Islam Banjarnegara
Kedua : Mengesahkan Formularium Obat Edisi 2022 Rumah Sakit Islam Banjarnegara sebagaimana
terlampir dalam keputusan ini
Ketiga : Pemakaian Formularium Obat Edisi 2022 minimal digunakan dalam jangka waktu 1 tahun
Keempat : Segala biaya yang timbul akibat dikeluarkannya surat keputusan ini dibebankan kepada Anggaran
Belanja RSI Banjarnegara
Kelima : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila dikemudian hari terdapat
kekeliruan dalam keputusan ini maka akan dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya
KEPUTUSAN
DIREKTUR RUMAH SAKIT ISLAM BANJARNEGARA
Nomor :084 / SK / RSIB / I / 2022
TENTANG
PANITIA FARMASI DAN TERAPI
RUMAH SAKIT ISLAM BANJARNEGARA
Bismillahirrohmanirrohim
Menimbang : a. Bahwa Rumah Sakit Islam Banjarnegara sebagai institusi yang bergerak dibidang
pelayanan kesehatan harus mampu meningkatkan pelayanan yang bermutu
b. Bahwa salah satu upaya meningkatkan efektivitas kerja maka diperlukan adanya
panitia farmasi dan terapi
c. Bahwa untuk maksud tersebut di atas diperlukan adanya pergantian Panitia Farmasi dan
Terapi di RSI Banjarnegara yang ditetapkan dengan Keputusan Direktur Rumah Sakit
Islam Banjarnegara
MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT ISLAM BANJARNEGARA TENTANG
PANITIA FARMASI DAN TERAPI RUMAH SAKIT ISLAM BANJARNEGARA
Pertama : Mencabut Keputusan Nomor 3359/SK/RSIB/VIII/2021 tentang Panitia Farmasi dan Terapi
Rumah Sakit Islam Banjarnegara
Kedua : Mengesahkan Panitia Farmasi dan Terapi Rumah Sakit Islam Banjarnegara sebagaimana
terlampir dalam surat keputusan ini
Ketiga : Segala biaya yang timbul akibat ditetapkannya keputusan ini dibebankan kepada anggaran
belanjaRumah Sakit Islam Banjarnegara
Keempat : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, apabila dikemudian hari ternyata terdapat
kekeliruan dalam Surat Keputusan ini maka akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya
: Pujiningsih, Amd.Gz
Ditetapkan di : Banjarnegara
Pada tanggal : 13 Januari 2022
Direktur
Ditetapkan di :Banjarnegara
Pada tanggal :13 Januari 2022
Direktur
Buku Formularium RSI Banjarnegara edisi tahun 2022 berisi daftar obat formularium
yang disusun berdasarkan kelas terapi mengikuti ketentuan pada Buku Daftar Obat Esensial
Nasional (DOEN) dengan modifikasi. Buku ini juga berisi lampiran-lampiran:
1. Contoh formulir pengusulan obat baru. Formulir ini digunakan oleh staf medis
untukmengajukan usulan obat yang akan dimasukkan dalam formularium. Formulir ini
dapat diminta pada Sekretaris Panitia Farmasi dan Terapi RSI Banjarnegara.
2. Contoh formulir permintaan obat non formularium. Formulir ini digunakan oleh staf medis
untuk mengajukan permintaan khusus obat yang tidak tercantum di formularium.
3. Pengelompokan Antibiotik
4. Tabel Interaksi Obat
5. Tabel rekonstitusi atibiotik untuk pemberian intravena
7. GANGGUANPROSTAT
8. ANTIHISTAMIN
10. HORMON
10.1 KONTRASEPTIK DAN OBATFERTILITAS
10.2 ESTEROGEN,PROGESTERON
10.3 HORMONTROPIK
10.5 HORMON TIROID DAN ANTITIROID
10.6 OBAT MEMPENGARUHI TULANG
11. ANTIDIABETIK
11.2 PREPARATINSULIN
12. ANTIHIPERLIPIDEMIK
13. HEMOSTATIKA
14. SERUM
15. OKSITOSID
17. OBATTELINGA
18. OBATTOPIKAL
21. HEPATOPROTEKTOR
22. IMUNOSUPRESAN
24. ANTIDOT
25. NUTRISI
26. LAIN-LAIN
DAFTAR OBAT FORMULARIUM
RUMAH SAKIT ISLAM
BANJARNEGARA
EDISI 2022
12 Tiotropium Br
Inhaler 1. Spiriva respimat
4 OBAT SALURAN CERNA
4.1 ANTASIDA DAN ANTI ULKUS
1 Antasida DOEN
Mg(OH)2 200 mg, Al(OH)3 200 mg
Tablet 1. Antasida DOEN
Suspensi 1. Antasida
DOEN susp
2 Mg trisilicate 325 mg, Al(OH)3 325 mg,
Papaverine HCl 30 mg, Chlordiazepoxide
HCl 5 mg, vitamin B1 2 mg, vitamin B2 1
mg, vitamin B6 0.5 mg, vitamin B12 1 mcg,
niacinamide 5 mg, Ca pantothenate 1 mg
Tablet 1. Sanmag
Mg trisilicate 325 mg, koloid Al(OH)3 325
mg, simethicone 25 mg
Suspensi 1. Sanmag susp
3 Polimigel 400 mg
Tablet 1. Strocain
4 Ranitidin
Tablet 150 mg 1. Ranitidin
2. Rantin
Injeksi 25 mg/ml 1. Ranitidin
2. Rantin
Syrup 75mg/5 ml 1. Ranivel sy
5 Sucralfat
Tablet 500 mg 1.Sucralfat 500
Suspensi 500 mg/ 5 ml 1. Sulcrafat susp
2. Episan susp
6 Omeprazol
Capsul 20 mg 1. Omeprazol 20
2. Pumpitor 20
Injeksi 40 mg 1. Omeprazol 40
2. Pumpitor 40
7 Lansoprazol
Capsul 30 mg 1. Lansoprazol 30
2. Lasgan 30
Injeksi 30 mg 1. Lansoprazol
8 Pantoprazol
injeksi 40 mg 1. Pantoprazol
2. Pranza
3. Topazol
Tablet 1.Panvel
9 Esomeprazole
Injeksi 40 mg 1. Esomeprazole
2. Esomeb
Tablet salut enterik 20 mg 1. Ezol
10 Misoprostol
Tablet 200 mcg 1. Invitec
11 Al(OH)3 400 mg, Mg(OH)2 400 mg,
Dimethylpolysiloxane 100 mg
Tablet 1. Plantacid Forte
4.2 OBAT DIARE
1 Atapulgit 700mg. Pektin 50mg
Tablet 1. Molagit
2 Loperamid
Tablet 2mg 1. Loperamid
3 Lactobacillus (Pre/Pro biotik)
Sachet 1. Liprolac
Tablet kunyah 1. Rillus
drop 1. Liprolac Baby
drop
4.3 KATARTIKA / LAXANTIF
1 Bisacodil
Tablet 5 mg 1. Dulcolac
Supp 10 mg 1. Dulcolac 10
2. Stolac 10
2 Fenolftaleine 55 mg, gliserin 378 mg,
parafin liq 1,2 g leji 9,4 mg
Susp 60 ml 1. Laxadin
3 Laktulosa
Syirup 60ml 1. Laktulosa
2. Opilac
4 Sodium Phospate
Fls 1. Fleet enema
5 Macrogol 3350
Serbuk oral 1. Pedilax
6 Na lauryl sulfoacetate 45 mg,Na citrate
450 mg, Sorbic acid 5 mg, Sorbitol 4,465
mg,
PEg-400 625 mg
Gel 1. Microlax
4.4 ANTI SPASMODIK
1 Hyosin N-Butilbromid
Injeksi 20 mg/ml 1. Scopamin
7 Cefazolin (Access)
injeksi 1 g 1. Cefazolin 1 g
2. Cefazol
8 Ceftazidime (Watch) (Sebaiknya
dilampirkan
hasil kultur
dan sensivitas
antibiotik)
Injeksi 1 g 1. Ceftazidime 1 g
9 Cefaclor
Tablet 500 mg 1. Forifex
5.2.3 TETRASIKLIN
1 Tetrasiklin (Access)
Capsul 500 mg 1. Tetrasiklin 500
2 Doksisiklin (Access)
Capsul 100
1. Doksisiklin
3 Clindamisin (Access)
Capsul 150 1. Clindamisin 150
Capsul 300 1. Clindamisin 300
5.2.4 KLORAMFENIKOL (Access)
1 Kloramfenicol
Capsul 250 1.Kloramfenicol
250
injeksi 1 g 1. Colsancetin inj
5.2.5 COTRIMOXAZOL
1 Cotrimoxazol (Access)
Tablet 480 mg 1. Cotrimoxazol
Tablet 960 1. Cotrimoxazol
2. Sanprima forte
Dry sy 240 mg/ 5 ml 1. Cotrimoxazol sy
1 Erytromisin (Access)
Dry sy 200 mg/ 5 ml 1. Erysanbe DS
2 Azithromisin (Watch)
Tablet 500 1. Azytromisin
500
2. Zithrax 500
Injeksi 1. Infimycin
2. Zistic
Sirup 1. Zistic
3 Spiramycin (Access)
Tablet 1. Spiramicin 500
5.2.7 AMINOGLIKOSIDA
1 Amikasin (Watch)
Injeksi 1 gr 1. Amikasin
2 Gentamisin (Access)
Injeksi 40 mg/ml @ 2 ml 1. Sagestam
Salep 1. Gentamisin
2. Sagestam
Tetes mata 1. Cendo Genta
Minidose 1. Cendo Genta
Salep Mata 1. Cendo Genta
3 Streptomisin (Access)
Injeksi 1 g 1. Streptomisin 1g
5.2.8 KUINOLON
1 Ciprofloxacin
tablet 500 mg (Access) 1. Ciprofloxacin
500
2. Lapiflox 500
Tablet 1. Cystone
6
Argopyron repen Extract (Couch Grass) 12
mg Mannitol 88 mg, Corn Starch 200 mg,
Magnesium Stearat 25 mg
Capsul 1. .Renaloft
7 Vaccinium Macrocarpon
Tablet 1. Prorenal
7 GANGGUAN PROSTAT
1 Finasterid
Tablet 5 mg 1. Prostacom
2 Tamsulosin HCl
Tablet 0,4 mg 1. Tamsulosin
2. Harnal ocas
3 Mirabegron
Tablet 1. Betmiga
4 Sildenafil
Tablet 50 1.Sildenafil 50
Sachet 1. Bifido
5 Dutasteride
Tablet 0.5 mg 1. Dutasteride
2.Avodart
6 Leuproline acetat
Injeksi 3.75 mg 1. Endrolin
7 Silodosin
Tablet 4 mg 1. Urief
8 Imidatarasin
Tablet 0,1 mg 1. Uritos
8 ANTIHISTAMIN
1 Difenhidramin
Injeksi 1.Difenhidramin
inj
2 Klorfeniramin Maleat (CTM)
Tablet 4 mg 1. CTM
3 Cetirizin
Tablet 10 mg 1. Cetirizin
2. Cetinal
Syrup 5 mg/5ml 1. Cetirizin sy
2. Cetinal sy
Drop10 mg/ml 1. Tiriz drop
4 Triamcinolon
Tablet 4 mg 1. Triamcinolon 4
2. Trilac 4
Injeksi 40 mg/ml 1. Trilac
Oral base 1. Sinocort
7 Hidrocortison Sodium Succinate
Injeksi 100 mg 1. Fartison
8 Hydrocortison 10 mg, cliquinol 10 mg,
champor 10 mg
Cream 1. Visacort
9 LARUTAN ELEKTROLIT DAN
NUTRISI
1 Glukosa
5% 500 ml 1. Glukosa 5%
10% 500 ml 1. Glukosa 10 %
40% 25 ml 1. Glukosa 40%
2 Natrium Clorida
0,9 % 100 ml 1. NaCl 0,9 % 100
0,9 % 500 ml 1. NaCl 0,9 % 500
0,9 % 1000 ml 1. NaCl 0,9 % 1000
3 % 500 ml 1. Nacl 3% 500 ml
3 Kalium Klorida
Injeksi 74.6 mg/ml @25 ml 1. KCl 7.46%
4 Kalsium Glukonat
Injeksi 25 ml 1.
Kalsium
Glukonat
5 Natrium Bikarbonat
Injeksi 84 mg/ml 25 ml 1. Meylon 84
6 Ringer Laktat
Botol 500 ml 1. RL
7 Calcium chloride, potassium chloride,
sodium chloride, sodium acetate,
anhydrous dextrose
Botol 500 ml 1. Acetar
2. Ring AS
8 NaCl 2,34 g, KCl 0,75 g,
Na laktat 2,24 g, Dextrose 27 g
Botol 500 ml 1. KA EN 3A
2. Tridex 27A
9 NaCl 1,75 g, KCl 1,5 g,
Na laktat 2,24 g, Dextrose 27 g
Botol 500 ml 1. KA EN 3B
10 Na 38,5 meq, Cl 38,5 meq,
glukose 37,5 meq
Botol 500 ml 1. KA EN 1B
11 NaCl 1,75 g, KCl 1,75 g,
Na laktat 2,24 g, Dextrose 27 g
Botol 500 ml 1. KAEN MG3
12 HES 130/0.42 60 g, Na 154 mEq, Cl 154
mEq
NaCl 9 g Tiap L
Botol 500 ml 1. Volulyte 130
13 Gelatin Polysuccinate 40 g, Na Acetate
Trihidrate 3.675 g, NaCl 4.59 g, KCl 0.403
g
CaCl dihydrate 0.133 tiap L
Botol 500 ml 1. Gelafusal
14
Glycine soya/ glycine, isoleucine, L-
arginine, L-Histidine, L- Methionine,
Leucine dan Lysine Hydrochloride
Softbag 500 ml 1. Clinimix N915E
15 Asam Amino 5%, Isoleucine, L-Leucine L
Valine, L Argini
Botol 500 ml 1. Comafusin Hepar
16
NaCl 3 g, KCl 0.15 g, CaCl.2H2O 0.1
g,NaLactat 1.55 g, Maltosa 25 g, Glukosa
5%, NaCl 0.45%
Flabot 500 ml 1. Hydromal
17 Glukosa 5%, NaCl 0.225%
Flabot 500 ml 1. D5 ½Ns
18
Asam Amino 30% , Glukosa 7,5%,
Electrolit dan Vit B1 0,75 mg
Soft bag 500 ml 1. Bfluid
19 Asam Amino
Botol 500 ml 1. Renosan
20 Albumin 25%
50 ml 1. Octalbin
21 Ekstr. Ophiocephalus stratus
Kapsul 1. Albuforce
2. Labumin
10 HORMON
1 Nortisterone
Tablet 5 mg 1. Noretisteron
2 Bromocriptine mesilate
Tablet 2,5 mg 1. Cripsa
3 Progestogen dienogest
Tablet 2mg 1. Visanne 2 mg
4 Progesteron
Capsul 1. Microgest 100mg
5 Magestrol acetat
Tablet 160 mg 1. Tracetat
Sirup 1. Mg 40 sirup
10.3 HORMON TROPIK
1 Clomifene citrate
Tablet 50 mg 1. Genoclom
10.4 KORTIKOSTEROID
1 Dexametason
Tablet 0,5 mg 1. Dexametason
0.5
Injeksi 5 mg/ml 1. Dexametason
2 Metil Prednisolon
Tablet 4 mg 1. Metil
Pednisolon 4
mg
2. Hexilon 4
Tablet 8 mg 1. Metil
Pednisolon 8
mg
2. Lameson 8
Vial 125 mg 1. Metil
Prednisolon 125 mg
3 Prednison
Tablet 5 mg 1. Prednison
2. Lupred
4 Prednisolon acetat
Minidose 1. Cendo P Pred
10.5 HORMON TIROID DAN ANTI TIROID
1 Propiltiourasil (PTU)
Tablet 100 mg 1. Propiltiourasil
2 Levotiroxin
Tablet 50 mcg 1. Euthyrox
3 Tiamazol
Tablet 10 mg 1. Tiamazol 10
10.6 OBAT MEMPENGARUHI TULANG
1 Asam Hyaluronat
Injeksi 1. Umaron inj
2 Risedronate Na Anhydrous
Tablet 35 mg 1. Ristonat 35
3 Asam Ibandronat
Injeksi 1. Bonevell Inj
4 Diaserin
Capsul 1 .Nocel cap
5 Glikosamin Kondroitin
Tablet 500 mg 1. Glucosamin
Cream 15 g 1. Flexamine
6 UC-II(Undenatured Type II Collagen) 40
mg, MSM(Methylsulfonylmethane) 300
mg, BSE(Boswellia Serrata Extract ) 100
mg
Capsul 1. Oavit
11 ANTIDIABETIK
11.1 ANTIDIABETIK ORAL
1 Glibenklamid
Tablet 5 mg 1. Glibenklamid
2 Metformin
Tablet 500 mg 1. Metformin 500
Tablet 850 mg 1. Metformin 850
3 Glimepirid
Tablet 1 mg 1. Glimepirid 1
Tablet 2 mg 1. Glimepirid 2
Tablet 3 mg 1. Glimepirid 3
4 Pioglitazone
Tablet 30 mg 1. Pioglitazone 30
5 Lagestroemiaspeciosa dan Cinnamomun
burmanii 100 mg
Tablet 100 mg 1. Inlacin 100
6 Gliquidon
Tablet 30 mg 1. Gliquidon
11.2 PREPARAT INSULIN
1 Insulin Glargine
Flexpen 100 unit /ml @3 ml 1. Ezelin
2 Insulin Detemir
Flexpen 100 unit/ml @3 ml 1. Levemir
3 Insulin Aspartat 30% Protaminated
Insulin Aspartat 70%
3 Natrium Dokusat 5
mg
Tetes telinga 1. Forumen
18 OBAT TOPIKAL
1 Hidrocortison
Tube 5 g 1% 1. Hidrocortison
1%
2 Desonid
Cream 1. Desolex Cr
Oint 1. Desolex oint
3 Desoksimetason
Cream 1. Desoksimetason
4 Clobetasol propionat
Cream 1. Kloderma
Cream
Oint 1. Kloderma oint
5 Mupirocin
Cream 1. Bactoderm Cream
oint 1. Bactoderm oint
6 Asam Fusidat
Cream 1. Fuson Cream
7 Kloramfenicol, prednisolon
Cream 1. Chloramfecort
H Cream
8 Permethrin
Cream 1. Scabimite Cr 10
g
2. Permethrin 10
1. . Scabimite Cr
30 g
2. Permethrin 30
9 Miconazol
Cream 1. Miconazol Cr
2. Funtas Cr
10 Ekstrak plasenta, neomosin
Gel 1. Centabio gel
11 Povidon Iodin
larutan 10% 1. Povidone iodine
sol
oint 1. Betadine salep
12 Perak Sulfadiazin
Cream 1. Burnazin
13 Betametason
Cream 1. betametason
14 Neomisin, Betametason
Cream 1. Betason N
15 Heparin dll
Gel 1. Thrombo gel
16 Octedine dihydrochloride 0.1%
Spray 50 ml 1. Octedine
17 Hyaluronic acid sodium salt 0,2%
Gel 1. Celeteque post
peel
1. Nephrisol
25.5 GANGGUAN SALURAN CERNA
1 Lactosa 0 g, Serat Pangan 3 g
Serbuk, 185 g Serbuk, Serbuk
1. Entramix
3. Lactogen free
lactose
25.6 KONDISI MALNUTRISI
Serbuk, 210 g 1. Peptibren
Serbuk 1. Infatrini
25.7 HIPERTENSI DAN JANTUNG
1 Kolesterol 0, Omega 3 dan 6
Serbuk, 185 g 1. Entrasol gold
25.8 PENYAKIT HATI KRONIK
1 Lemak 19 g, Kolesterol 0
Serbuk,240 g 1. Hepatosol
25.9 NUTRISI LAIN-LAIN
1 Fos : gos
Serbuk 1. Bebelac
2 Nutrisi
Serbuk 1. Lactogen 2
2. Lactogen 3
3 etawa
serbuk 1. Gomars
26 LAIN-LAIN
1 Sodium hyaluronate, sodium
Carboxymethylcellulose
Injeksi 1. Mediclor
2 Purified Water, Magnesium Laureth
Sulfate/Disodium Laureth Sulfosuccinate,
Cocamidopropyl Betaine / Glyceryl
Laurate, Glycol distearate / Sodium
Laureth Sulfate / Cocamide MEA /
Laureth-10, Whey Filtrate (Lactoserum
Atomizate), PEG-55 Propylene Glycol
Oleate / Propylene Glycol, PEG-7 Glyceryl
Cocoate, 2-Phenaxyethanol, Perfume,
Lactic Acid.
Botol 60 ml 1. Lactacyd all day
care
3 Mel depuratum, phoenix dactylifera
fructus extract, curcuma xanthorriza
rhizoma extract, garcinia mangostana
pericarpium extract, moringa oleifera
folium extract, zingiber officinale var
rubra rhizoma extract
Madu 1. madu one touch
mix honey
4 Clerodendron cerretum folium extract,
zingiberis officinale var rubrum rhizoma
extract. Kaempferia galanga rhizoma
extract, foeniculi vulgare fructus extract
Capsul 1. one touch gurah
Lampiran 1
YAYASAN RUMAH SAKIT ISLAM BANJARNEGARA
RUMAH SAKIT ISLAM BANJARNEGARA
Jl. Raya Bawang Km. 8 Banjarnegara
Telp.Pely.(0286) 597034, IGD (0286) 5988848, Fax. (0286) 597015
Website.Rumah Sakit Islam Banjarnegara.com, Email :Rumah Sakit Islam_banjarnegara@yahoo.co.id
Assalamualikum wr wb.
Wassalamualikum wr.wb
Catatan :
Banjarnegara,..........................
Dokter Pengusul
dr.
Lampiran 2
Lampiran 3
Pengelompokan antibiotik AWaRe:
1. Antibiotik Access boleh diresepkan oleh dokter umum, PPDS (Program Pedidikan Dokter
Spesialis), dan DPJP (Dokter Penanggung Jawab Pasien).
Antibiotik dalam kelompok ini adalah antibiotik yang sudah terbukti efektif, aman dan
relatif murah. Selain itu, antibiotik tersebut telah digunakan secara umum sejak waktu lama.
2. Antibiotik Watch hanya boleh digunakan sesuai hasil kultur dan uji kepekaan atau atas
persetujuan Tim PPRA
3. Antibiotik Reserve atau antibiotik restriksi hanya digunakan untuk terapi organisme MDRO
(Multi-drug Resistant Organisms) dan berdasarkan hasil diskus anggota Tim PPRA.
Antibiotik restriksi hanya boleh diresepkan oleh dokter spesialis dan subspesialis dengan
melampirkan hasil kultur. Penggunaan antibiotik restriksi harus mendapat persetujuan dari
Tim PPRA. Tim PPRA akan memberikan rekomendasi kepada klinisi jika tidak menyetujui
pemberian antibiotik restriksi.
Alur pra otorisasi untuk penggunaan antimikroba kelompok AWaRe
Keterangan:
Konsultan infeksi adalah dokter yang berminat di bidang infeksi dan ditunjuk oleh pimpinan
rumah sakit
Lampiran 4
INTERAKSI OBAT
Asiklovir Antijamur
Ampoterisin B melawan efek asiklovir (pseudorabies) jika
diberikan secara bersamaan, ketokonazol dan aciclovir mempunyai
efek sinergis untuk melawanvirusherpestipe 1 dan 2.
Probenezid:
Jika diberikan bersamaan dengan asiklovirt ½ obat dan
meningkatkan konsentrasi dari asiklovir, karena terjadi penurunan
pengeluaran asiklovir lewat ginjal.
Interveron:
Berefek sinergisme terutama untuk mengobati virus herpes tipe
1,tetapi efeknya secara klinis belum diketahui.
Metotreksat:
Penggunaan asiklovir IV bersamaan dengan metotreksat harus
mendapatkan perhatian.
Zidavudin:
jika diberikan secara bersamaan, dapat meningkatkan efek toksis
dari asiklovir.
Asam mefenamat Obat yg terikat pada protein plasma : Menggeser ikatan dengan
protein plasma, sehingga dapat meningkatkan efek samping (contoh :
hidantoin, sulfonylurea).
Obat antikoagulan & antitrombosis : Sedikit memperpanjang waktu
prothrombin & Waktu thromboplastin parsial. Jika Pasien
menggunakan antikoagulan (warfarin) atau zat thrombolitik
(streptokinase), waktu prothrombin harus dimonitor.
Lithium : Meningkatkan toksisitas Lithium dengan menurunkan
eliminasi lithium di ginjal.
Obat lain yang juga memiliki efek samping pada lambung :
Kemungkinan dapat meningkatkan efek samping terhadap lambung.
Asam traneksamat Obat yang berfungsi untuk menjaga hemostasis tidak diberikan
bersamaan dengan obat antifibrinolitik. Pembentukan trombus akan
meningkat dengan adanya oestrogen, atau mekanisme antifibrinolitk
diantagonis oleh senyawa trombolisis.
Azithromycin HMG-CoA reductase inhibitors (eg, lovastatin):
Meningkatkan resiko myopathy and rhabdomyolysis.
Warfarin:
Efek antikoagualn meningkat, meningkatkan resiko perdarahan.
Bisoprolol • Peningkatan risiko terjadinya bradikardia (denyut jantung lambat)
jika dikonsumsi bersama digoxin
• Peningkatan risiko terjadinya hipotensi berat dan atrioventricular
block (terhambatnya aliran impuls listrik di jantung) jika digunakan
bersama obat antagonis kalsium, seperti diltiazem dan nifedipine
• Peningkatan risiko bertambah parahnya kondisi gagal jantung jika
digunakan bersama obat metildopa atau klonidin
• Penurunan efektivitas bisoprolol jika digunakan bersama obat
golongan obat antiinflamasi nonsteroid dan rifampicin
Captopril Allopurinol: meningkatkan resiko hipersensitifitas bila diberikan
bersamaan
Antacid: menurunkan bioavaibilitas captopril.
Digoxin: menaikkan level digoksin
Carbamazepin Analgetik :
dekstropropoksifen menaikkan efek karbamazepin; khasiat tramadol
diturunkan oleh karbamazepin
Antibakteri :
metabolisme doksisiklin dipercepat (mengurangi efek); kadar plasma
karbamazepin ditingkatkan oleh klaritromisin, eritromisin dan
isoniazid (hepatoksisitas isoniazid mungkin juga meningkat)
Antikoagulan :
metabolisme nikumalon dan warfarin dipercepat (mengurangi efek
antikoagulan)
Antidepresan :
antagonisme efek antikonvulsan (ambang kejang diturunkan); kadar
plasma karbamazepin ditingkatkan oleh fluoksetin, fluvoksamin, dan
viloksazin; metabolisme mianserin dan trisiklik dipercepat
(menurunkan kadar plasma); disarankan untuk menghindari
pemakaian bersama MAOI atau dalam waktu 2 minggu setelah MAOI
Cefadroxil Terjadi perdarahan jika diberikan dengan antikoagulan.
Probenesid menghambat sekresii tubular cephalosporin sehingga
meningkatkan dan memperpanjang konsentrasi cephalosporin dalam
darah.
Sifat nefrotoksisitas aminoglikosida ditingkatkan dengan penggunaan
bersamaan dengan cephalosporin.
Penggunaan bersamaan denga diuretik loop akan meningkatkan
nefrotoksisitas, perlu dimonitor fungsi ginjal.
Anak : 25-200
mg/kg/hari tiap 6-8
jam sekali, tidak lebih
dari 12 g/hari
Ampicillin + Bactesyn i.v Inj 0.75 gr : Nacl 0,9% dan water 250C 8 jam setelah Dewasa : 1-3 g, tidak Dapat diinjeksikan secara i.v
Sulbactam Tambahkan 1,6 ml for injeksi rekonstitusi lebih dari 12 g/hari
pelan langsung
aqua pro inj
Anak : 10-15 menit
(mengandung
1. Bb >40 kg : 1,5
ampicillin 250 g- 3 g, tidak
mg/ml dan lebih dari 12
sulbactam 125 g/hari
mg/ml) 2. Bb<40 kg :
200
mg/kg/hari
terbagi tiap
6 jam
cefazolin Cefazolin, i.v Tambahkan Nacl 0,9% dan WI 5-250C Suhu kamar : 24 Dewasa : 0,5-1 g tiap
Cefazol jam 6-8 jam
Lemari
2.5 pendingin : 96 Anak : 25-100
jam mg/kg/hari, tidak lebih
dari 6g/hari
ml
(konsentrasi 330 mg
/ml )
ceftriaxon Ceftriaxon 1 g i.v Tambahkan 9,6 ml WFI WFI, Nacl 0,9%, D5% 4-250C Suhu kamar; 24 Dewasa : 1-2 g/hari Setelah direkostitusi larutan
jam pada dosis single atau
Lemari terbagi tiap 12 jam berwarna
pendingin : 3 kekuningan
Hari Anak : 100 mg/kg/hari
Broadced i.v Dilarutkan dengan WFI, Nacl 0,9% 2-80C, <300C Suhu <80C : 6
pelarut yang tersedia jam
dalam kemasan (10 ml Suhu <300C : 24
jam
pelarut)
cefotaxim cefotaxim i.v Tambahkan 10 ml WFI WFi, D5%, Nacl 0,9% 15-300C Suhu ruang : 24 Dewasa : 1 g tiap 12
jam jam
Lapixim i.v Tambahkan 10 ml WFI WFi, D5%, Nacl 0,9% 15-300C Suhu ruang : 24
jam Anak :
1. Bb < 50 kg : 50-200
mg/kg/hari
terbagi tiap 6-8
jam
2. Bb > 50 kg : 1-2 g
tiap 8 jam
Ceftazidime Ceftazidime i.v 1g : Tambahkan 10 ml WFI, Nacl 0,9%,D5% Dibawah 300C, Stabil selama 18 Dewasa : 2 g/hari Dalam penyimpanan dapat
terlindung dari jam dibawah terjadi perubahan warna
WFI (konsentrasi 100 cahaya suhu 250C Anak : menjadi gelap,namun bisa
mg/ml) 1. 1-12 tahun : digunakan karena tidak ada
30-50 perubahan potensi
mg/kg/hari,
i.v Pelarut DS, NS dengan tidak lebih
drip konsentrasi maksimal 70 dari 6 g/hari
mg/ml), drip 15-30 menit 2. >12 tahun : 1-2
g tiap 8 jam
Cefoperazon Bactraz i.v Dilarutkan dengan WFI 250C 24 jam pada Dewasa : 2-4 g perhari
pelarut yang tersedia suhu kamar, 3
dalam kemasan (5 ml hari pada lemari Anak : 50-200 mg/kg
pelarut) pendingin bb perhari
Cefoperazon + Cefoperazone i.v Tambahkan 3,4 ml WFI WFI, Nacl 0,9%,D5% 250C 24 jam Dewasa : 2-4 g/ hari • injeksi i.v diberikan
sulbactam + sulbactam drip dalam dosis terbagi
tiap 12 jam. dalam waktu minimal 3
menit
Anak : 50-200 • i.v drip diencerkan dengan
mg/kg/hari tiap 12 jam 20 ml larutan infus NS,D5
diberikan dalam waktu 15-
60 menit
cebactam i.v Tambahkan 3,4 ml WFI WFI, Nacl 0,9%,D5% 250C 24 jam
drip
Gentamicin Sagestam Im.i.v Dilarutkan dalam 50 250C 24 jam Dewasa : 3-5 Tidak boleh dibekukan
drip -200 ml D5 atau NS mg/kg/hari terbagi
selama 30 menit-2 tiap 8 jam
jam
Anak : 2,5 mg/kg/hari
tiap 8 jam
Merophenem Merophenem i.v Tambahkan 10 ml WFI WFI 2-80C, 15-250C Pada lemari Dewasa : 500 mg/ hari • i.v pelan 3-5 menit atau
pendingin : 12 tiap 8 jam, tidak lebih
jam dari 2 g tiap 8 jam drip 15-30 menit
i.v Larutkan dalam 100 ml Pada suhu • tidakboleh digunakan
drip NSLarutkan dalam 100 ruang: 2 jam Anak : > 3 bulan: 40
jika larutan berubah
ml D5 mg/kg/hari, tidak lebih
dari 2 g warna menjadi kuning
Azithromicin Zistic, I.v Untuk menghasilkan NACL 0,9% 15-300C 24 jam setelah Dewasa : 500mg/hari
Infimicyn konsentrasi Azitromicin rekonstitusi Anak : > 6 bulan : 30
pada kisaran 1-2 mg/ml, mg/kg/hari
ambil 5 ml dari 100 mg/ml
larutan Azitromicin
kemudian diencerkan
kedalam larutan :
1 mg/ml konsentrasi akhir
larutan infus dalam 500 ml
NaCl 0,9%
Amikasin Amikasin i.v i.v infus : 500 mg D5%. Nacl 0,9% 250C Stabil selama 24 Dewasa : 15 • Larutan dalam air dapat
drip diencerkan dengan jam mg/kg/hari terbagi
tiap 8-12 jam berwarna gelap karena
100-200ml lar infus
oksidasi tapi tidak
Anak : 15-22,5
mempengaruhi
mg/kg/hari terbagi
tiap 8 jam potensinya dan dapat
digunakan
• Lama pemberian i.v drip
pada bayi 2 jam dan pada
anak 30 – 60 menit
Ciprofloxacin Ciprofloxacin I.v 5-250C Stabil selama 14 Dewasa : 200-400 mg
drip hari pada suhu
ruang
Levofloxacin Levofloxacin , iv drip 5-250C Stabil selama 72 Dewasa : 500 mg/hari
Cravox jam ketika
disimpan pada
suhu ruang
Procaine im Larutkan dengan 4 ml WFI, NS, D5% 2-80C Suhu kamar : 24 Dewasa : 2,4 - 4,8 g Sebaiknya dibuat baru karena
penicillin-G WFI ke dalam vial secara jam perhari pada penyimpanan dapat
pelan-pelan dan Lemari terbentuk senyawa polimer /
homogenkan (jangan pendingin : 1 Anak : 100 mg/kg bb/ konjugasi yang dapat
dikocok keras, cukup minggu hari dalam 4 dosis menyebabkan alergi sensitisasi
goyang lembut sampai terbagi
homogen). Aspirasi ke
dalam spuit secara
perlahan.
Streptomisin Streptomisin im Streptomisin dengan berat WFI, NS 15-300C Stabil selama 1 Dewasa : 15 mg/kg
1 g tambahkan WFI minggu jika BB
sebanyak 3,5 ml (volume disimpan pada
akhir di dapat ± 4 ml) suhu ruang Anak : 20-40 mg/kg
untuk mendapatkan kadar BB
250 mg/ml
Moxifloxacin Floxaris iv drip 250C 24 jam Dewasa ; 400 mg
Moxifloxacin iv drip
Anak : tidak
Dianjurkan untuk
anak <18 tahun
Fluconazol Fludis i.v Nacl 0,9%, D5% 2-80C 7 hari Dewasa : 200-400 mg
drip
Anak : 6 mg/kg,
maksimal : 12 mg/kg