YAYASAN RUMAH SAKIT ISLAM BANJARNEGARA

RUMAH SAKIT ISLAM BANJARNEGARA

Jl. Raya Bawang Km. 8 Banjarnegara
Telp. Pely. (0286) 597034, IGD (0286) 5988848, Fax. (0286) 597015
Website. rsibanjarnegara.com, Email : rsi_banjarnegara@yahoo.co.id

KEPUTUSAN
DIREKTUR RUMAH SAKIT ISLAM BANJARNEGARA
Nomor : 819 / SK / RSIB / III / 2022
TENTANG
TIM PELAYANAN KELUARGA BERENCANA RUMAH SAKIT ( PKBRS )
RUMAH SAKIT ISLAM BANJARNEGARA
Bismilahirrohmanirrohim
Menimbang : a. Bahwa dalam upaya meningkatkan pelayanan kepada masyarakat,
Rumah Sakit Islam Banjarnegara melaksanakan pelayanan keluarga
berencana;
b. Bahwa untuk meningkatkan mutu pelayanan keluarga berencana (KB)
Rumah Sakit Islam Banjarnegra diperlukan adanya Tim Pelayanan
Keluarga Berencana Rumah Sakit;
c. Bahwa tim PKBRS yang sudah terbentuk perlu adanya revisi ;
d. Bahwa untuk maksud tersebut diatas perlu ditetapkan dengan
Keputusan Direktur Rumah Sakit Islam Banjarnegara;
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor : 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
2. Undang-Undang Nomor : 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit;
3. Undang-Undang Nomor : 29 Tahun 2004 tentang Kedokteran.
4. Peraturan Menteri Kesehatan RI No : 590/Menkes/SK/VII/2009 tentang
Pedoman Pelayanan Keluarga Berencana di Rumah Sakit
5. Surat Keputusan Bupati Banjarengara No: 445/01 tahun 2021 Tentang
Perpanjangan Izin Operasional Rumah SakitIslam Banjarnegara.
6. Surat Keputusan Yayasan Rumah Sakit Islam Banjarnegra Nomor :
002/SK/YRSIB/I/2019 tentang pengangkatan dr. Agus Ujianto,Ms.Si,
Med, Sp.B sebagai Direktur Rumah Sakit Islam Banjarnegara
7. Surat Keputusan Yayasan Rumah Sakit Islam Banjarnegra Nomor :
018.A/SK/YRSIB/II/2019 tentang Pengesahan dan Pemberlakuan
Statuta Rumah Sakit Islam Banjarnegara
MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT ISLAM BANJARNEGARA

TENTANG TIM PELAYANAN KELUARGA BERENCANA RUMAH
SAKIT ISLAM BANJARNEGARA;
Pertama : Mancabut Surat Keputusan Direktur No: 4537 /SK/RSIB/XII/2021 tentang
Tim Pelayanan keluarga berencana Sakit Islam Banjarnegara
Kedua : Mengesahkan Tim Pelayanan Keluarga Berencana Rumah Sakit Islam
Banjarnegara dengan susunan tim dan uraian tugas sebagaimana terlampir
dalam surat keputusan ini.
Ketiga : Segala biaya yang timbul akibat ditetapkannya surat keputusan ini
dibebankan kepada anggaran belanja Rumah Sakit Islam Banjarnegara
Keempat : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila
dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam keputusan ini akan
dillakukan perbaikan kembali sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Banjarnegara
Pada tanggal : 15 Maret 2021
Direktur,

dr. Agus Ujianto, M.Si,Med,Sp.B

Tembusan :
1. Kabid. Pelayanan Medik
2. Seluruh unit terkait
3. Masing- masing yang bersangkutan
4. Arsip
---------------------------------------------------------
 Lampiran I : SK Direktur RSI Banjarnegara
No : 819 /SK/RSIB/III/2022
Tanggal : 15 Maret 2022
-----------------------------------

SUSUNAN TIM
PELAYANAN KELUARGA BERENCANA RUMAH SAKIT (PKBRS)
RUMAH SAKIT ISLAM BANJARNEGARA

1 Pelindung : dr. Agus Ujianto, M.Si,Med,Spb ( Direktur )

2 Penanggung Jawab Medis
3 Ketua
4 Koordinator tim
5 Sub koordinator farmasi
6 Sub koordinator promosi
7 Sub koordinator rawat jalan
8 Sub Koordinator kamar bersalin
9 Sub koordinator ruang nifas
10 Sub Koordinator IBS
: dr. Yosiana Wijaya, SpOG
: Joni Krismanto, S.Kep. Ns ( Kabid Yanmed)
: Tatun Parjiati, S.Tr.Keb
: Umu Trisniati, S.Farm.Apt
: Purbo Santoso, S.Kep. Ns
: Feni Kustiani, Amd.Keb
: Widanti Kusuma Wardani, Amd.Keb
: Siti Markhamah, S.Kep.Ns
: Ismartoyo, AMK

Ditetapkan di : Banjarnegara
Pada tanggal : 15 Maret 2022
Direktur,

dr. Agus Ujianto, M.Si,Med,SpB

 Lampiran II : SK Direktur Rsi Banjarnegara
No : 819 /SK/RSIB/III/2022
Tanggal : 15 Maret 2022
------------------------------------

URAIAN TUGAS
TIM PELAYANAN KELUARGA BERENCANA
RUMAH SAKIT ISLAM BANJARNEGARA

1. Penanggung jawab pelayanan medis

a. Melakukan penjaminan mutu pelayanan KB dirumah sakit
b. Melaksanakan koordinasi dengan instalasi terkait dalam membina kualitas pelayanan
c. Melaksanakan pelayanan KB dibantu oleh tenaga pelayanan KB terdiri dari dokter
spesilais ( dokter Obgyn, bedah, urologi ) dokter umum terlatih dan Bidan terlatih.
2. Ketua
a. Merumuskan kebijakan, rencana dan strategi PKBRS Rumah Sakit Islam Banjarnegara
b. Melaksanakan pembinaan kualitas atau mutu pelayanan.
c. Melaksanakan koordinasi dengan instalasi terkait dalam membina kualitas pelayanan.
d. Mengendalikan dan mengevaluasi kualitas pelayanan
e. Memberikan laporan penyelenggaraan pelayanan PKBRS kepada direktur.
3. Koordinator Tim
a. Sebagai penanggung jawab administrasi
b. Membuat pencatatan dan pelaporan pelayanan PKBRS
c. Membuat perencanaan kebutuhan alat kontrasepsi
d. Mendokumentasikan seluruh proses pelaksanaan kegiatan tim
e. Malaporkan hasil kegiatan kepada ketua tim
4. Sub Kordinator Promosi
a. Melakukan koordinasi dengan unit lain sesuai kebutuhan
b. Melakukan promosi pelayanan KB yang ada di Rumah Sakit
c. Membuat media promosi terkiat pelayanan KB
5. Sub koordinator farmasi
a. Menerima dan mendistribusikan alkon sesuai kebutuhan
b. Menjaga mutu, keamanan serta ketersediaan alkon
6. Sub Koordinator ( rawat jalan, kamar berslain, ruang nifas, IBS)
a. Melakukan koordinasi yang berhubungan dengan pelayanan PKBRS sesuai dengan unit
masing masing, ( rawat jalan, kamar bersalin, ruang nifas, dan kamar operasi)
b. Mengkoordinasikan pemberian konseling KB dan KB paska persalinan ( KBPP) di unit
masing - masing
c. Mengkoordinasikan pemberian pelayanan KB /KB paska persalin di unit Masing-masing
d. Memberikan konseling KB kepada klien
e. Membuat pencatatan dan pelaporan kegiatan KB /KBPP di unit masing-maisng
f. Melaporkan hasil pencatatan kepada koordinator Tim
g. Bertanggung jawab terhadap pengisian register konseling KBPP dan register pelayanan
KB/KBPP di unit masing masing
h. Memastikan pelayanan KB sesuai dengan standar prosedur operasional

Ditetapkan di : Banjarnegara
Pada tanggal : 15 Maret 2022
Direktur,

dr. Agus Ujianto, M.Si,Med,Sp.B

 PROGRAM KERJA TAHUNAN
TIM PELAYANAN KELUARGA BERENCANA RUMAH SAKIT (PKBRS) RSI
BANJARNEGARA
TAHUN 2022

COVER

RUMAH SAKIT ISLAM BANJARNEGARA

Jln. Raya Bawang KM. 8 Banjarnegara
2022
i
 YAYASAN RUMAH SAKIT ISLAM BANJARNEGARA
RUMAH SAKIT ISLAM BANJARNEGARA
Jl. Raya Bawang Km. 8 Banjarnegara
Telp. Pely. (0286) 597034, IGD (0286) 5988848, Fax. (0286) 597015
Website. rsibanjarnegara.com, Email : rsi_banjarnegara@yahoo.co.id

SURAT KEPUTUSAN
DIREKTUR RUMAH SAKIT ISLAM BANJARNEGARA
Nomor : 1043 / SK / RSIB / III / 2022
TENTANG
PROGRAM KERJA TAHUNAN TIM PKBRS
RUMAH SAKIT ISLAM BANJARNEGARA
TAHUN 2022
Bismillahirrohmanirrohim
Mengingat : a. bahwa untuk acuan pelaksanaan kegiatan tim PKBRS Rumah Sakit Islam
Banjarnegara perlu disusun program kerja tahunan tim PKBRS Rumah Sakit;
b. bahwa program kerja Tim PKBRS RSI Banjanegara merupakan perencanaan
tahunan yang berfunsi sebagai kendali dalam efiseiensi anggaran dan sumber daya;
c. bahwa untuk maksud tersebut di atas perlu ditetapkan dengan Peraturan
Direktur Rumah Sakit Islam Banjarnegara.
Menimbang: 1. Undang-Undang No 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit.
2. Surat Keputusan Bupati Banjarnegara Nomor : 445/1181 Tahun 2016 tentang Surat
Ijin Operasional Kelas D
3. Surat Keputusan Kepala Dinas Tenaga Kerja, Penanaman Modal dan Pelayanan
Terpadu Satu Pintu Kabupaten Banjarnegara Nomor : 445/01/Tahun 2021 tentang
Ijin Operasional
4. Surat Keputusan Yayasan Jamaah Haji Banjarnegara Nomor :
002/SK/YRSIBA/I/2019, tanggal 05 Januari 2019 tentang Pengangkatan Direktur
dr Agus Ujianto, Msi, Med, Sp. B Rumah Sakit Islam Banjarnegara.
5. Surat keputusan yayasan rumah sakit islam banjarnegara nomor
018.A/SK/YRSIB/II/2019 tentang pengesahan dan pemberlakuan statuta rumah
sakit islam banjarnegara
6. Peraturan Direktur Rumah Sakit Islam Banjarnegara No : 818/Per/Rsib/Iii/2022
Tentang Pelayanan Keluarga Berencana Rumah Sakit (Pkbrs) Rumah Sakit Islam
Banjarnegara
MEMUTUSKAN
Menetapkan : SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT ISLAM BANJARNEGARA
TENTANG PROGRAM KERJA TIM PKBRS RUMAH SAKIT ISLAM
BANJARNEGARA TAHUN 2022
Pertama : Memberlakukan program kerja tahunan tim PKBRS Rumah Sakit Islam
Banjarnegara tahun 2022 sebagimana terlampir dalam peraturan direktur ini.
Kedua : Semua biaya yang timbul akibat diterbitkannya Surat Keputusan ini dibebankan
pada anggaran belanja Rumah Sakit Islam Banjarnegara.
Ketiga : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, apabila dikemudian hari terdapat
kekeliruan dalam keputusan ini, akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di : Banjarnegara
Pada tanggal : 31 Maret 2022
Direktur,

dr. Agus Ujianto, Msi, Med, Sp.B

Tembusan kepada Yth:
1. Kepala Bidang Pelayanan
2. Semua Unit terkait
3. Arsip

ii
 DAFTAR ISI

COVER ....................................................................................................................................... i
DAFTAR ISI ............................................................................................................................. iii
BAB I PENDAHULUAN ............................................................................................................1
A. Visi dan Misi RSI Banjarnegara ...................................................................................1
B. Renstra 2020-2024 ( terlampir ) .....................................................................................1
BAB II LATAR BELAKANG.....................................................................................................1
BAB III TUJUAN UMUM DAN TUJUAN KHUSUS ................................................................2
BAB IV KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN .....................................................2
BAB V CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN ......................................................................3
BAB VI SASARAN ....................................................................................................................4
BAB VII JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN ................... Error! Bookmark not defined.
BAB VIII EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN Error! Bookmark
not defined.
BAB IX PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI ..... Error! Bookmark not defined.
BAB X PEMBIAYAAN DAN ANGGARAN ............................. Error! Bookmark not defined.
LAMPIRAN ................................................................................ Error! Bookmark not defined.

iii
BAB I PENDAHULUAN

A. Visi dan Misi RSI Banjarnegara

 Visi
Menjadi rumah sakit umum tipe C terkemuka di Banjarnegara dan sekitarnya pada tahun
2025 yang memberikan pelayanan prima
 Misi
1. Menyelenggarakan pelayanan kesehatan yang terstandarisasi
2. Mengembangkan pelayanan unggulan urologi dan PONEK
3. Mengembangkan manajemen yang efektif dan dinamis
4. Meningkatkan ksejahteraan karyawan secara optimal
5. Melaksanakan pemasaran dan promosi secara masif

B. Renstra 2020-2024 ( terlampir )

BAB II LATAR BELAKANG

Sejak tahun 1995, beberapa program yang menyangkut pelayanan kesehatan telah
dilaksanakan di Rumah Sakit termasuk pelayanan KB. Rumah Sakit sebagai tempat rujukan primer,
sekunder dan tersier mempunyai kewajiban menyediakan pelayanan KIE dan konseling KB yang
diarahkan pada terciptanya mantap (MOW/MOP), penanganan efek samping dan komplikasi serta
kegagalan KB, penanganan rujukan KB yang meliputi pelimpahan kasus, peningkatan pengetahuan
dan ketrampilan, penelitian dan pengembangan KB serta pembinaan medis pelayanan KB untuk
fasilitas pelayanan dasar.
Dari hasil data Survei Dasar Kesehatan (SDKI) 2007, terlihat pencapaian program KB belum
menggembirakan, hal ini dapat diketahui dengan penggunaan kontrasepsi yang hanya mencapai
61,4%, sedangkan angka unmet need meningkat menjadi 9,1 %.
Rumah Sakit Islam Banjarnegara sudah mlaksanakan pelayanan KB sejak berdirinya RS, dan
pada tahun 2016. RSI Banjarnegara ditunjuk sebagai pusat pelayanan KB. Hasil pelayanan pada
tahun 2019 belum menunjukkan hasil yang maksinal, jumlah akseptor KB IUD 105, Implant 63,
MOW 82, MOP 8, untuk meningkatkan kegiatan tim PKBRS maka dibutuhkan adanya program
kerja tahunan sebagai acuan pelaksanaan program Tim PKBRS.

1
BAB III TUJUAN UMUM DAN TUJUAN KHUSUS

A. Tujuan Umum
Meningkatnya pelayanan KB Rumah Sakit Islam Banjarnegara
B. Tujuan khusus
1. Tercapainya pelayanan KB di RSI Banjarnegara
2. Tercapainya monitoring dan evaluasi kegiatan tim PKBRS
3. Terpenuhinya SDM pelaksana pelayanan KB
4. Tersediaanya sarana prasarana PKBRS

BAB IV KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

A. Kegiatan Rutin
1. Rapat rutin/rapat koordinasi
2. Laporan kegiatan pelayanan tim PKBRS
- Konseling KB paska salin
- Pelayanan KB paska salin
- Pelayanan KB MKJP
- Pelayanan KB mantap
- Penanganan kejadian kegagalan atau efek samping KB
3. Pengadaan alat kontrasepsi
B. Monitoring evaluasi kegiatan Pelayanan KB
1. Monotoring evaluasi kinerja KBPP
C. Peningkatan Mutu
1. Pemantauan Indikator Mutu
a. Penyusunan indikator mutu
b. Pencatatan dan pelaporan indikator mutu
c. Analisis dan rencana tindak lanjut
d. Monev indikator mutu
e. Validasi data
f. Publikasi data
g. Supervisi mutu
2. Manajemen Resiko
a. Penyusunan Risk Register
b. Monitoring Risk Register
3. Pencatatan dan Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien / Keselamatan Kerja

2
BAB V CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN

A. Kegiatan rutin
1. Rapat rutin
- Membuat undangan
- Menyiapkan sarana dan prasarana rapat
- Membuat notulen rapat
- Menyusun laporan kegiatan rapat
2. Laporan kegiatan hasil pelayanan KB
- Membuat rekapiyulasi data dari buku register pelayanan unit kerja
3. Pengadaan alat kontrasepsi
- Menghitung stok alkon
- Menghitung kebutuhan alkon
- Mengajukan permohonan alkon ke dinas KB
B. Monitoring evaluasi
Melakukan monitoring dan evaluasi hasil kegiatan pelayanan keluarga berencana
menggunakan cek lis
C. Peningkatan mutu
1. Pemantauan Indikator Mutu
a. Penyusunan indikator mutu
- Menggali permasalahan unit kerja
- Membuat profil indikator mutu
- Koordinasi dengan komite PMKP untuk diusulkan ke kamus in dikator mutu
b. Pencatatan dan pelaporan indikator mutu
- Pencatatan di loogbook unit kerja
- Rekapitulasi dan peloporan memlalui laporan bulanan
- Input di aplikasi SISMADAK oleh PIC unit kerja
c. Analisis dan rencana tindak lanjut
- Analisa dan RTL dilaksanakan setiap 3 bulanan dengan melihat trend capaian
- Indikator yang belum tercapai dilakukan PDSA sebagai upaya perbaikan
d. Monev indikator mutu
- Monev indikator mutu dilakukan setiap 3 bulan
- Menyusun RTL dan TL dari hasil capaian
e. Validasi data
- Koreksi log book indikator mutu
- Telaah hasil capaian mutu
- Validasi data capaian mutu
- Hasil valid sebagai dasar pelaksanaan publikasi

3
 f. Publikasi data
- Data yang sudah divalidasi dinyatakan layak untuk dilakukan publikasi
- Publikasi internal dilaksankan pada papan informasi unit kerja
g. Supervisi mutu
- Supervisi mutu dilakukan oleh ketua Tim PONEK
- Mengisi formulir supervisi
- Melaporkan kepada tim PMKP
2. Manajemen Resiko
1) Menyusunan Risk Register
2) Melakukan Monitoring Risk Register
3. Pencatatan dan Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien / Keselamatan Kerja
Membuat laporan IKP dengan mengisi formulir IKP dan melakukan investigasi
sederhana.

BAB VI SASARAN

A. Kegiatan Rutin
1. Rapat rutin/rapat koordinasi
2. Laporan kegiatan pelayanan tim PKBRS
- Konseling KB paska salin
- Pelayanan KB paska salin
- Pelayanan KB MKJP
- Pelayanan KB mantap
- Penanganan kejadian kegagalan atau efek samping KB
3. Pengadaan alat kontrasepsi
Terlaksananya kegiatan rutin 100%
B. Monitoring evaluasi kegiatan Pelayanan KB
1. Monotoring evaluasi kinerja KBPP
Terlaksananya monitoring evaluasi 100%
C. Peningkatan Mutu
1. Pemantauan Indikator Mutu
a. Penyusunan indikator mutu
b. Pencatatan dan pelaporan indikator mutu
c. Analisis dan rencana tindak lanjut
d. Monev indikator mutu
e. Validasi data
f. Publikasi data
g. Supervisi mutu

4
5
9
10
11
 RUKUK TIM PKBRS

MAPPING PELAKSANAAN
UNIT KERJA SUMBER DATA ANALISA INDIKATOR KEGIATAN RINCIAN KEGIATAN SASARAN TARGET PJ SUMBER DAYA KERJASAMA CAPAIAN ANGGARAN
TH 1 TH 2 TH 3 TH 4 TH 5
SK NO Perlunya pembuatan regulasi tim adanya kebijakan , R.Rapat, Proyektor,
TIM PKBRS PKBRS ( kebijakan, panduan, panduan, dan spo penyusunan dokumen 1 Rapat tim PKBRS 4 kali tim PKBRS - 4x 4x 4x 4x 4x 0 8.100.000
229/SK/RSIB/III/2019 Laptop
spo) pelaksananaan PKBRS Direktur Setiap Bulan tim PKBRS 12x 12x 12x 12x 12x Terlaksana Setiap Bulan
perlunya monitoring dan terlaksananya monev 2 Laporan Mutu
12x 12x 12x 12x 12x
eevaluasi kegiatan PKBRS PKBRS tim PKBRS Setiap Bulan tim PKBRS PIC Setiap Bulan
perlunya tenaga terlatih pelaksana
terlaksanaya diklat Diklat Eksternal 1 diklat ekternal CTU bidan 5 orang tim PKBRS P2kp 1 1 1 1 1 5 orang 20.000.000
kb
R.Rapat, Proyektor,
in house training 1 in trainaning pemasangan MKJP ( iud/impant) bidan 1 tahun sekali tim PKBRS Diklat 1x 1x 1x 1x 1x 0 11.250.000
Laptop
2 in house training konselor KB bidan 10 tim PKBRS Diklat 10 0 5.000.000
kepmenkes no
590/mnekes/sk/vii/2009 Penambahan dokter obsgyn rekruitmen 1 rekruitmen spog terltaih LOTAL spog 1 tim PKBRS Kaur kepgawaian 1 0
tentang pedoman PKBRS Perlunya penambahan dokter
Spog TERLATIH LOTAL
diklat ekternal diklat LOTAL spog 1 tim PKBRS diklat 1 0

kepmenkes no Terpenuhinya Sarana dan pengadaan gedung/ruang PKBRS 1 pembangunan gedung tberoperasinya gedung PKBRS PEP kontraktor 1
Perlunya Sarana dan Prasarana
590/mnekes/sk/vii/2009 Prasarana Penunjang pengadaan prasarana PKBS 2 meja gynecologi alkes 3 PEP Distributor 1 1 12 10.000.000
Penunjang Kegiatan
tentang pedoman PKBRS Kegiatan
3 vasektomi tanpa pisau (VTP}LIT alkes 5 PEP Distributor 5 2
minilaparaskop set alkes 3 pep distributor 5 0

laparaskopi set alkes 1 PEP Distributor 1 1 1000000000

lemari penyimpanan alkon alat penunjang 1 pep Distributor 1 0 5000000

papan jadwal kegiatan alat penunjang 1 pep sarpras 1 0 500000

meja petugas alat penunjang 1 pep Distributor 1 0 1500000

meja konseling alat penunjang 1 PEP Distributor 1 0 1500000

tempat tidur alat penunjang 12 PEP Distributor 4 4 4 0 42000000

media elektronik alat penunjang 1 PEP Distributor 1 0 3500000

12