FORMULARIUM OBAT PUSKESMAS BUMIJAWA

UNTUK PELAYANAN
 TIM PENYUSUN FORMULARIUM:
TENAGA MEDIS, PARAMEDIS DAN FARMASI
PUSKESMAS BUMIJAWA

ii
 PE M E R I NTAH KAB U PATE N TE GAL
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BUMIJAWA
Alamat : Jln Raya Bumijawa No. 197 Bumijawa Kab. Tegal Kode Pos 52466

FORMULARIUM OBAT PUSKESMAS BUMIJAWA

UNTUK PELAYANAN PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
TAHUN 2016

Penanggung jawab : Begjo Utomo, SKM, M.Kes.

Ketua Merangkap ( anggota) : dr. Muhammad Afwan
Sekretaris : Eko Kurniawan, A.Md Far
Anggota :
1. dr. Muhammad Afwan
2. dr. Iin Inawati
3. Ka Sub Bag Tata Usaha
4. Tenaga Farmasi Puskesmas
Bumijawa
5. Tenaga Paramedis Puskesmas
Bumijawa
6. Tenaga Laboratorium Puskemas
Bumijawa

Iii
 KATAPENGANTAR

Puji syukur kehadirat Tuhan yang Maha Esa,Tim Penyusun

Formularium Obat Puskesmas BUMIJAWA, telah dapat menyusun buku
Formularium Puskesmas. Hal ini karena perkembangan dalam bidang
kedokteran dengan ditemukannya kasus-kasus penyakit yang tentu diikuti
juga dalam bidang farmasi, dengan ditemukan obat baru maupun sediaan
obat baru, sehingga bertambah banyak pula jenis dan jumlah obat yang
menjadi pilihan.
Untuk pelayanan kesehatan dasar di Puskesmas, khusus di bidang
obat disusun formularium, agar dapat digunakan sebagai pedoman dalam
pemilihan obat secara rasional. Adapun sebagai bahan pertimbangan adalah:
1. Obat yang tercantum dalam Fornularium untuk pelayanan tingkat I
maupun tercantum dalam DOEN 2014
2. Obat-obat yang tercantum dalam LKPP melalui e-purchasing / e-
catalogue Tahun 2016
3. Keputusan kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Tegal Nomor : 1990
Tahun 2015 Tentang Formularium Obat Puskesmas di Kab. Tegal
4. Obat yang sudah tersedia di Gudang Farmasi Kabupaten Tegal
5. Obat yang tersedia di Puskesmas sesuai dengan kebutuhan untuk
pelayanan
Sehingga isi dari Formularium Obat Puskesmas terdiri dari perbekalan
farmasi : obat , bahan habis pakai maupun reagen, yang tidak tercantum di
Formularium Nasional, maupun DOEN, namun memang betul-betul
diperlukan ditingkat Puskesmas.
Dengan tersusunnya Formularium Obat Puskesmas ini, diharapkan
variasi jenis obat terarah, serta mempermudah pemenuhan kebutuhan, dan
dapat sebagai pedoman pengobatan.
Ucapan terima kasih kepada seluruh pihak-pihak yang telah membantu
sehingga dapat tersusun Formularium Puskesmas ini
Walau Tim telah berupaya semaksimal mungkin, namun kami
menyadari masih ditemukan kekurangan disana sini, sehingga kami sangat
mengharapkan saran, masukkan, kritik yang bersifat membangun demi
kesempurnaan, terutama pada perubahan selanjutnya.

Bumjawa, 01 April 2016

TIM PENYUSUNAN
FORMULARIUM OBAT PUSKESMAS
BUMIJAWA
 Nomor
Revisi Ke
Berlaku Tanggal 01 April 2016

Keputusan Kepala Puskesmas Tentang

Formularium Obat Puskesmas

Ditetapkan
Kepala Puskesmas Bumijawa

Begjo Utomo, SKM, M.Kes

NIP. 19700512 199403 1 007

DINAS KESEHATAN KABUPATEN TEGAL

PE M E R I NTAH KAB U PATE N TE GAL
PUSKESMAS BUMIJAWA
Jln. Raya Bumijawa No.197 Bumijawa Kab. Tegal Kode Pos 52466
 DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BUMIJAWA
Alamat : Jln Raya Bumijawa No. 197 Bumijawa Kab. Tegal Kode Pos 52466

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS BUMIJAWA

NOMOR : 050 / 04 / / 2016
TENTANG
FORMULARIUM OBAT DAN PEMBENTUKAN TIM FORMULARIUM
PUSKESMAS BUMIJAWA

KEPALA UPTD PUSKESMAS BUMIJAWA

a. bahwa pembangunan di bidang Pelayanan

Menimbang :
Kefarmasian bertujuan untuk meningkatkan mutu
dan efisiensi pelayanan kesehatan ;
b. bahwa untuk mendukung pemberian pelayanan
pasien dan terlaksananya pelayanan kefarmasian
yang bermutu di puskesmas
c. bahwa sehubungan dengan butir a dan b tersebut di
atas di tetapkan Puskesmas Bumijawa dengan
Keputusan Kepala Puskesmas

1. Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1999 Tentang

Mengingat :
Perlindungan Konsumen;
2. Undang-Undang Nomor 5 Tahun 1997 tentang
Psikotropika;
3. Undang-Undang Nomor 35 Tahun 2009 tentang
Narkotika;
4. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang
Pemerintahan Daerah sebagaimana telah diubah
terakhir dengan Undang-Undang Nomor 12 tahun
2008;
5. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 Tentang
Kesehatan;
6. Peraturan Pemerintah Nomor 72 Tahun 1998
tentang Pengamanan Sediaan Farmasi dan Alat
Kesehatan;
7. Peraturan Pemerintah Nomor 51 tahun 2009
tentang Pekerjaan kefarmasian;
8. Peraturan Pemerintah Nomor 40 tahun 2013
tentang Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 35
tentang Tahun 2009 tentang Narkotika;
9. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 30 Tahun 2014 Tentang Standar Pelayanan
Kefarmasian di Puskesmas;
10. Peraturan Menteri Negara Pendayagunaan
Aparatur Negara Nomor Per/20/M.PAN/04/2006
Tentang Pedoman Penyusunan Standar Pelayanan
Publik;

11. Keputusan Menteri Negara Pendayagunaan

 Aparatur Negara Nomor 63/KEP/M.PAN/7/2003
Tentang Pedoman Penyelenggaraan Pelayanan
Publik;
12. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 544/Menkes/SK/VI/2008 Tentang Standar
Prosedur Operasional Pelayanan Publik di
Lingkungan Departemen Kesehatan;
13. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 828/Menkes/SK/IX/2008 Tentang
Petunjuk Teknis Standar Pelayanan Minimal
Bidang Kesehatan di Kabupaten/Kota;

14. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 128 /

Menkes / SK / II / 2004 tentang Kebijakan Dasar
Pusat Kesehatan Masyarakat;
15. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 189 /
Menkes / SK / III / 2006 tentang Kebijakan Obat
Nasional;
16. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 889 / Per /
V / 2011 tentang Registrasi, Izin Praktik dan Izin
Kerja Tenaga Kefarmasian;
17. Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten
Tegal Nomor : 1990 Tahun 2015 tentang
Formularium Obat Puskesmas di Kab. Tegal.

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS BUMIJAWA

TENTANG FORMULARIUM OBAT DAN PEMBENTUKAN
TIM FORMULARIUM OBAT PUSKESMAS BUMIJAWA

Kesatu : Untuk memenuhi kebutuhan dan penyediaan obat-obatan

perlu dilakukan penyusunan Formularium obat serta
pembentukan Tim Formularium Obat;

Kedua : Formularium Obat dan Tim Formularium Obat

sebagaimana dimaksud pada Diktum Kesatu ini
dipakai sebagai pedoman pemilihan obat untuk
pelayanan kesehatan di Puskesmas seperti yang tertera
pada lampiran keputusan ini ;

Ketiga : Agar dapat senantiasa mengikuti perkembangan dalam

bidang obat, secara berkala minimal 1 (satu) kali setahun,
Formularium Obat Puskesmas perlu disesuaikan
Keempat :
Segala biaya yang timbul akibat ditetapkannya keputusan
ini dibebankan kepada anggaran Badan Layanan Umum
Daerah UPTD Puskesmas Bumijawa
 Keputusan ini berlaku mulai tanggal ditetapkan dengan
ketentuan bila ada kekeliruan akan dilakukan perubahan
Kelima :
sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Bumijawa
PadaTanggal : 01 April 2016

KEPALA UPTD PUSKESMAS BUMIJAWA

KABUPATEN TEGAL

BEGJO UTOMO

Lampiran I : Keputusan Kepala UPTD

 Puskesmas Bumijawa
Nomor : 050 / 04 / /2016
Tanggal : 01 April 2016

SUSUNAN TIM FORMULARIUM OBAT PUSKESMAS BUMIJAWA

UNTUK PELAYANAN PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
TAHUN 2016

Penanggung jawab : Begjo Utomo, SKM, M.Kes.

Ketua Merangkap ( anggota) : dr. Muhammad Afwan
Sekretaris : Eko Kurniawan, A.Md Far
Anggota :
1. dr. Muhammad Afwan
2. dr. Iin Inawati
3. Ka Sub Bag Tata Usaha
4. Tenaga Farmasi Puskesmas
Bumijawa
5. Tenaga Paramedis Puskesmas
Bumijawa
6. Tenaga Laboratorium Puskemas
Bumijawa

KEPALA UPTD PUSKESMAS BUMIJAWA

KABUPATEN TEGAL

BEGJO UTOMO

Lampiran II : Keputusan Kepala UPTD

 Puskesmas Bumijawa
Nomor : 050 / 04 / /2016
Tanggal : 01 April 2016
Tentang : Formularium Obat Puskesmas
Bumijawa

URAIAN TUGAS TIM FORMULARIUM OBAT UPTD PUSKESMAS BUMIJAWA

KABUPATEN TEGAL

A. Tugas
1. Membuat kebijakan atas usulan obat dan BMHP untuk kebutuhan
Puskesmas Bumijawa
2. Mengadakan rapat Tim Formularium Obat Puskesmas Bumijawa
dalam menyusun Jenis Obat
3. Menyusun Formularium Obat Puskesmas Bumijawa yang setiap tahun
diadakan evaluasi dan bila perlu mengusulkan perubahan dan
penyempurnaan
4. Memonitoring, evaluasi dan umpan balik kepada Kepala Puskesmas
tentang Formularium Obat

B. Wewenang
1. Mengangkat dan memberhentikan anggota Tim Formularium Obat
Puskesmas Bumijawa
2. Mengadakan perubahan dan pengembangan kebijakan formularium
jika dianggap perlu

C. Tanggung Jawab
1. Memantau, mengadakan evaluasi pelaksanaan penggunaan obat
formularium di lingkungan Puskesmas
2. Mengkoordinasikan Tim Formularium dengan anggota tim lainnya
3. Menyebarluaskan hasil kebijakan Tim Formularium kepada eluruh
karyawan Puskesmas Bumijawa

KEPALA UPTD PUSKESMAS BUMIJAWA

KABUPATEN TEGAL

BEGJO UTOMO
 Lampiran III : Keputusan Kepala UPTD
Puskesmas Bumijawa
Nomor : 050 / 04 / /2016
Tanggal : 01 April 2016
Tentang : Formularium Obat Puskesmas
Bumijawa

FORMULARIUM OBAT DI UPTD PUSKESMAS BUMIJAWA TAHUN 2016

KABUPATEN TEGAL

KELAS THERAPI SUB KELAS TERAPI/NAMA

GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI

1. ANALGESIK, ANTIPIRETIK, ANTIINFLAMASI NON STEROID, ANTIPIRAI

1.1 ANALGESIK
NARKOTIK
1 Kodein
tab 10 mg
tab 20 mg
1.2 ANALGESIK NON NARKOTIK
1 Asam Mefenamat
kaps 250 mg
kaps 500 mg
2 Ibuprofen
tab 200 mg
sir 100 mg/5 mL
3 Natrium diclovenac
tab 50 mg
4 Paracetamol
tab 500 mg
sir 120 mg/5 mL
tts 60 mg/0,6 mL
1.3 ANTIPIRAI
1 Allupurinol
tab 100 mg

2. ANESTETIK
2.1 ANESTETIK LOKAL
1 Ethyl Clorida
semprot 100 mL
2 Lidokain
inj 2% (compositan)
2.2 ANESTETIK UMUM dan OKSIGEN
1 Oksigen
ih, gas dlm tabung
2.3 OBAT untuk PROSEDUR PRE OPERATIF
1 Atropine
inj 0,25 mg/mL
(i.v./i.m./s.k.)
2 Diazepam
inj 5 mg/mL (i.v./i.m.)
3. ANTIALERGI dan OBAT untuk ANAFILAKSIS
1 Deksametason
inj 5 mg/mL (i.v./i.m.)
2 Diphenhidramin
inj 10 mg/mL (i.v./i.m.)
3 Ephineprine
inj 0,1% (i.v./s.k./i.m.)
4 Hidrokortison
inj 100 mg/vial
5 Klorfeniramin
tab 4 mg
6 Loratadin
tab 10 mg
7 Cetirizine
tab 10 mg
sir 5 mg/5 mL
4. ANTIDOT dan OBAT LAIN untuk KERACUNAN
4.1 KHUSUS
1 Atropin
inj 0,25 mg/mL
2 kalsium glukonat
inj 100 mg/m
3 natrium bikarbonat
tab 500 mg
4 natrium tiosulfat
inj 25% (i.v.
4.2 UMUM
1 karbo adsorben
tab 0,5 g
2 magnesium sulfat
serb, ktg 30 g
5. ANTIEPILEPSI – ANTIKONVULSI
1 Diazepam
inj 5 mg/mL (i.v.)
Hanya untuk i.v
lar rektal 5 mg/2,5 mL
lar rektal 10 mg/2,5 mL
2 fenitoin Na
kaps 50 mg
kaps 100 mg
inj 100 mg/2 mL
inj 50 mg/mL
3 Fenobarbital
tab 30 mg
tab 100 mg
4 Karbamazepin
tab 200 mg
5 MgSO4
inj 20%
inj 40%
6 Valproate
sir 250 Mg/5 ml
6. ANTIINFEKSI
6.1 ANTELMITIK'
1 MEBENDAZOLE
 tab 100 mg
tab 500 mg
2 Pirantel Pamoat
tab scored 125 mg
tab scored 250 mg
tab 125 mg
6.1.2 Antifilaria
dietil karbamazin
tab 100mg
6.2 ANTIBAKTERI
6.2.1. Beta laktam
1 Amoksisilin
tab 250 mg
tab 500 mg
sir kering 125 mg/5 ml
sir forte 250 mg/5 mL
2 Ampisillin
serb inj 250 mg/vial
serb inj 1000 mg/vial
fenoksimetil penisilin
3
(penisilin V)
tab 500mg
4 prokain benzilpenisilin
serb inj 1 juta UI/vial (i.m.)
serb inj 3 juta UI/vial (i.m.)
6.2.2 Antibakteri
Lain
6.2.2.1 Tetrasiklin
1 Tetrasiklin
kaps 250 mg
kaps 500 mg
6.2.2.2
Kloramfenikol
kaps 250 mg
susp 125 mg/5 ml
6.2.2.3 Sulfa-
trimetoprim
kotrimoksazol forte
1
kombinasi:
sulfametoksazol 800 mg
trimetoprim 160 mg
6.2.2.4 Makrolid
1 Eritromisin
kaps 250 mg
sir 200 mg/5 mL
2 Ciprofloksasin
tab 500 mg
6.2.2.7 Lain-Lain
1 Metronodazole
tab 250 mg
tab 500 mg
syr 125 mg / 5 ml
lar inf 5 mg/mL
6.3 ANTIINFEKSI KHUSUS
6.3.1 Antilepra
1 Dapson
 tab scored 100 mg
2 klofazimin, micronized
kaps 100 mg
3 Rifampisin
kaps 300 mg
6.3.2 Antituberkulosis
1 Etambutol
tab 250 mg
tab 400 mg
2 Isoniazid
tab 100 mg
tab 300 mg
3 Pirazinamid
tab 500 mg
4 Streptomisin
serbuk inj 1000 mg / vial
5 Rifampicin**

Kombinasi untuk dewasa :

5 paduan dalam bentuk dosis
tetap
FDC/KDT
1 tab/15 kg BB, maksimal
selama 2 bulan pertama.
rifampisin kapl 150 mg
isoniazid tab 150 mg
Kombinasi untuk anak :
6 Paduan dalam bentuk dosis
tetap
(KDT/FDC)
1 tab/5-8 kgBB, maks 2
bulan pertama, pemberian
setiap
rifampisin kapl 75 mg
isoniazid tab 50 mg
pirazinamid tab 150 mg
kombinasi untuk anak :
7 Paduan dalam bentuk dosis
tetap
(KDT/FDC)
1 tab/5-8 kgBB, maks 4
bulan lanjutan pemberian 3x
Seminggu
rifampisin kapl 75 mg
isoniazid tab 50 mg
kombinasi untuk dewasa:
8 (Paduan dalam bentuk
Kombipak)
rifampisin kapl 450 mg
isoniazid tab 300 mg
pirazinamid tab 500 mg
etambutol tab 250 mg dan
500 mg
9 Kombinasi untuk dewasa :
 Paduan dalam bentuk
kombipak
rifampisin kapl 450 mg
isoniazid tab 300 mg
kombinasi untuk anak :
10 (Paduan dalam bentuk
Kombipak)
rifampisin kapl 75 mg
isoniazid tab 100 mg
pirazinamid tab 200 mg
kombinasi untuk anak :
11 (Paduan dalam bentuk
kombipak)
rifampisin kapl 75 mg
isoniazid tab 100 mg
6.3.3 Antiseptik Saluran kemih
metenamin mandelat
1
(heksamin mandelat)
tab salut enterik 500 mg
2 Nitrofurantoin
tab 50 mg
6.4 ANTIFUNGI
6.4.1 Antifungi sistematik
1 Griseofulfin
tab 125 mg
tab scored 250 mg
2 Ketokonazole
tab 200 mg
3 Nistatin
tab salut 500.000 UI
6.5
ANTIPROTOZOA
6.5.1 Antiamuba dan antigardasis
1 Metronidazole
tab 250 mg
tab 500 mg
sir 125 mg/5 mL
lar infus 5 mg/mL
6.5.2 Antimalaria
6.5.2.1 Untuk Pengobatan
1 antimalaria kombinasi :
sulfadoksin 500 mg
pirimetamin 25 mg
Kaps
2 Artesunat
serb inj 60 mg/mL (i.v./i.m.)
3 kombinasi (kombipak) :
artesunat tab 50 mg
amodiakuin tab 200 mg
Tab
6.6 ANTIVIRUS
6.6.1 Antiherpes
1 Asiklovir
tab 200 mg
tab 400 mg
7. ANTIMIGREN
7.1 PROFILAKSIS
1 Propanolol
tab 10 mg

7.2 SERANGAN
AKUT
1 Ergotamin
tab 1 mg
7.
8. ANTI VERTIGO
.1 PROFILAKSIS Betahistin maleat 6 mg
9. ANTIPARKINSON
1 kombinasi : (kaps)
benserazid 25 mg
levodopa 100 mg
2 Triheksilpenidil (THP)
tab 2 mg
10. OBAT yang MEMPENGARUHI DARAH
10.1 ANTIANEMI
1 asam folat
tab 0,4 mg
tab 1 mg
tab 5 mg
2 ferro sulfat
tab salut 300 mg
sir. 15 mg/5 mL
3 kombinasi : (tab salut)
ferro sulfat 200 mg
asam folat 0,25 mg
sianokobalamin (vitamin
4
B12)
tab 50 mcg
inj 500 mcg/mL
12.2.3 Ultrasound
1 galactose microparticle
200-400 mg micropart/mL
12.4 TES FUNGSI
12.4.2 Mata
1 Fluorescein
tts mata 2,5 mg/mL
inj 10%
12.4.3 Tes Kulit
tuberkulin protein purified
1
derivative
inj 1:10 (i.k.
13. ANTISEPTIK dan DISINFEKTAN
13.1 Antiseptik
1 hidrogen peroksida
cairan 3%
2 Klorheksidin
lar 15%
3 povidon iodin
lar 100 mg/mL
13.2 Desinfektan
1 etanol 70%
 cairan 70%
2 Paraformaldehid
tab 1 g
14. OBAT dan
BAHAN untuk GIGI
14.1 ANTISEPTIK dan BAHAN untuk PERAWATAN
SALURAN AKAR GIGI
1 Eugenol
Cairan
2 Formokresol
Cairan
gutta percha dan paper
3
points
15 - 40 mm
45 - 80 mm
4 kalsium hidroksida
Pasta
klorfenol kamfer mentol
5
(CHKM)
Cairan
6 Klorheksidin
lar 0,2%
7 natrium hipoklorit
cairan konsentrat 5%
pasta pengisi saluran
8
akar/putrex
Pasta
14.2 ANTIFUNGI OROFARINGEAL
1 Nistatin
susp 100.000 UI/mL
14.3 OBAT untuk PENCEGAHAN KARIES
1 Fluor
tab 0,5 mg
kapl 1 mg
sediaan topical
14.4 BAHAN
TUMPAT
1 bahan tumpatan sementara
set (liquid , serbuk/powder)
glass ionomer ART
2 (Atraumatic Restorative
Treatment)
Serbuk
Larutan
cocoa butter 5 g
3 komposit resin
set (composite, etching,
bonding agent)
14.5 PREPARAT
LAINNYA
anestetik lokal gigi kombinasi
1
:
lidokain HCl 2% + epinefrin 1
: 80.000
inj 2 mL
2 articulating paper
 kertas warna penanda oklusi
3 etil klorida
semprot 100 mL
4 Lidokain
inj 2% (HCl)
pasta 5% (HCl)
semprot 15% (HCl)
5 pasta devitalisasi (non arsen)
Pasta
6 iod gliserin/betadine geargle
7 Alvogyl
8 Topikal anestesi gel
sponge gelatin
9
(antiperdarahan)
bahan tambal gigi : zink
10 phosphat semen set (liquid +
powder)

15. DIURETIK dan OBAT untuk HIPERTROFI

PROSTAT/ SALURAN KEMIH
15.1 DIURETIK
1 Amilorid
tab 5 mg
2 Forusemid
tab 40 mg
3 Spironolakton
tab 25 mg
15.2 SALURAN
KEMIH
1 Azithromycin
tab 250 mg
2 Klotrimazol
tab 100 mg

16.2
ANTIDIABETES
16.2.1 Antidiabetes Oral
1 Gilbenclamide
tab 2,5 mg
tab 5 mg
2 Glimepiride
tab 1 mg
tab 2 mg
3 Glipizid
tab 5 mg
4 Metformin
tab 500 mg
tab 850 mg
16.3 HORMON KELAMIN dan OBAT yang
MEMPENGARUHI FERTILITAS
16.3.4 Kontrasepsi
1 kombinasi : (tab)
levonorgestrel 150 mcg
etinilestradiol 30 mcg
2 medroksi progesteron asetat
 inj depo 150 mg
3 copper T
set/buah
4 Etonogestrel
implan 68 mg
5 Levonorgestrel
implan 2 rods, 75 mg (3-4
tahun)
16.4 HORMON TIROID dan ANTITIROID
1 Lugol
Lar
2 propiltiourasil*
tab 100 mg
16.5
KORTIKOSTEROID
1 Deksametason
tab 0,5 mg
inj 5 mg/ml
2 Hidrokortison
serbuk inj 100 mg /vial
3 Prednison
tab 5 mg
17. OBAT KARDIOVASKULER
17.1 ANTIANGINA
1 isosorbid dinitrat
tab 5 mg
17.2 ANTIARITMIA
1 Digoksin
tab 0,25 mg
2 amiodaron*
tab 200 mg
inj 150 mg/3 mL
3 Propranolol
tab 10 mg
17.3
ANTIHIPERTENSI
1 amlodipin*
tab 5 mg
tab 10 mg
2 atenolol*
tab 50 mg
tab 100 mg
3 hidroklorotiazid*
tab 25 mg'
4 kaptopril*
tab 12,5 mg
tab 25 mg
5 klonidin*
Untuk hipertensi berat pada
kasus rawat inap.
tab 0,15 mg
inj 150 mcg/mL
6 klortalidon*
tab 50 mg
7 nifedipin*
 tab 10 mg
8 propranolol*
tab 10 mg
Antihipertensi kaps
9
fitofarmaka :
ekstrak apii herba 92 mg
ekstrak orthoshipon folium
28 mg

17.4 ANTIAGREGASI PLATELET

1 asam asetilsalisilat (asetosal)
tab 80 mg

Lain-lain Klopidogrel 75 mg
17.6 OBAT untuk GAGAL JANTUNG
1 Digoksin
tab 0,25 mg
2 Furosemide
tab 40 mg
inj 10 mg/mL (i.v./i.m.)
3 Kaptopril
tab 12,5 mg
tab 25 mg
4 Spironolakton
tab 25 mg
17.7 OBAT untuk SYOK KARDIOGENIK dan
SEPSIS
1 epinefrin (adrenalin)
inj 1 mg/mL
2 norepinefrin*
inj 1 mg/mL
17.8 ANTIHIPERLIPIDEMIA
1 Simvastatin
tab sal 10 mg
tab sal 20 mg
18. OBAT TOPIKAL untuk KULIT
18.1 ANTIAKNE
18.2 ANTIBAKTERI
1 Kloramfenikol
salep kulit 2%
2 perak sulfadiazine
Hanya untuk luka bakar.
krim 1%
18.3 ANTIFUNGI
1 antifungi, kombinasi : (salep)
asam benzoat 6%
asam salisilat 3%
2 Mikonazol
serb 2%
krim 2%
3 Nistatin
tab vaginal 100.000 UI/tab
18.4 ANTIINFLAMASI dan ANTIPRURITIK
1 Betametason
krim 0,5 mg/g
2 Hidrokortison
krim 1%
3 Kalamin
Lotio
18.5 ANTISKABIES dan ANTIPEDIKULOSIS
1 Permetrin
krim 5%
2 salep 2-4, kombinasi :
asam salisilat 2%
belerang endap 4%
Salep
18.6 KAUSTIK
1 perak nitrat
lar 20%
18.7 KERATOLITIK dan KERATOPLASTIK
1 asam salisilat
salep 5%
2 coal tar
lar 5 %
18.8 LAIN-LAIN
1 asam salisilat
lar 0,1%
2 bedak salisil
serb 2%
3 Nystatin
drop 100.000 IU
4 Polikresulen, kombinasi :
asam metakresol sulfonat
dan formaldehida 3,6 mg

20. LARUTAN ELEKTROLIT, NUTRISI, dan LAIN-

LAIN
20.1 ORAL
1 garam oralit kombinasi :
glukosa anhidrat 2,7g
serb untuk 200 mL air
2 natrium bikarbonat
tab 500 mg
3 Zinc
Untuk anak usia < 2 tahun.
sir 10 mg/mL
20.2 Parenteral
AgNO3
Dextran
Dextrose 10%
Dextrose 40%
Dextrose 5 %
MgSO4 40%
NaCl 0,9%
Ringer Lactat
Ca Gluconas

20.3 Lain-Lain
1 air untuk injeksi
 amp 25 ml

21.1 ANESTETIK
LOKAL
Tetrakain
tts mata 0,5%
21.2
ANTIMIKROBA
1 Kloramfenikol
tts mata 0,5%
tts mata 1%
salep mata 1%
21.3
ANTIINFLAMASI
1 Betametason
tts mata 1 mg/mL
Olopatadin
tts mata 0,1%
22. OKSITOSIK
1 Metilergometrin
tab salut 0,125 mg
inj 0,2 mg/mL
Oksitosin
inj 10 UI/mL
23.1
ANTIANSIETAS
Diazepam
tab 2 mg
tab 5 mg
inj 5 mg/mL (i.v.)
23.2 ANTIDEPRESI dan ANTIMANIA
1 Amitriptilin
tab sal 25 mg
23.4
ANTIPSIKOSIS
1 Haloperidol
tab 0,5 mg
tab 1,5 mg
tab 2 mg
tab 5 mg
inj 5 mg/mL (i.m.)
2 Klorpromazin
tab sal 25 mg
tab sal 100 mg
inj 5 mg/mL (i.m.)
25. OBAT untuk SALURAN CERNA
25.1 ANTASIDA dan ANTIULKUS
1 antasida, kombinasi :
aluminium hidroksida 200mg
 magnesium hidroksida
200mg
tablet kunyah
Susp
2 Omeprazole
kaps 20 mg
inj 40 mg/10 mL
3 Ranitidine
tab 150mg
Inj. 50 mg/ 2 ml
25.2 ANTIEMETIK
1 Dimenhidrinat
tab 50 mg
2 Domperidon
tab 10 mg
3 Klorpromazin
tab 25 mg
inj 5 mg/mL (i.m.)
inj 25 mg/mL (i.m.)
4 Metoklopramid
tab 5mg
tab 10mg
25.3
ANTIHEMOROID
antihemoroid, kombinasi:
1
sup
bismut subgalat 150mg
heksaklorofen 2,5mg
lidokain 10mg
seng oksida 120mg
sup ad 2g
Antihemorid, kombinasi kaps
2
:
ekstrak graptophylli folium
14 mg
ekstrak citrus sinensis
fructus 50 mg

25.4
ANTISPASMODIK
1 Atropine
tab 0,5 mg
inj 0 25mg / mL (im /iv /s k)
2 hiosina butilbromida
tab 10 mg
inj 10 mg
25.5 OBAT untuk
DIARE
1 atapulgit tab
2 Kombinasi Antidiare syrup :
Kaolin 700 mg
Pektin 66 mg
Kombinasi Antidiare Tablet
3
fitofarmaka :
Psidii Folium extrac 150 mg
 Curcuma domestica extrac
130 mg
Coptidis rhizoma extrac 30
mg
Granati pericarpicum extrac
50 mg
4 Antidire kombinasi tab :
Attapulgit 300 mg
Psidii Folium extrac 50 mg
Curcuma domestica extrac
7,5 mg

2 garam oralit, kombinasi :

natrium klorida
kalium klorida
trinatrium sitrat dihidrat
glukosa anhidrat
serb untuk 200 mL air
3 Zinc
Harus diberikan bersama
oralit selama 10 hari.
tab disp 20 mg
sir 20 mg/5 mL
serb 10 mg
kombinasi (tab)
kaolin 550 mg
pektin 20 mg
25.6 KATARTIK
1 Bisakodil
tab sal 5 mg
sup 5 mg
sup 10 mg
2 Gliserin
tts 10 mg/mL
tts 100 mg/mL
26. OBAT untuk SALURAN NAPAS
26.1 ANTIASMA
1 Aminofilin
tab 150 mg
tab 200 mg
inj 24 mg/mL
2 Deksametason
tab 0,5 mg
inj 5 mg/mL (i.v)
3 epinefrin (adrenalin)
inj 1 mg/mL
4 Salbutamol
tab 2 mg
tab 4 mg
lar ih 0,5%
cairan ih 0,1%
26.2 ANTITUSIF dan ANTIINFLUENZA
1 Kodein
tab 10 mg
2 Gliseril Guaciaicolat
tab 100 mg
3 Kombinasi Syrup :
Dekstrometorfan HBr 10 mg
Difenhidramin HCl 10 mg
Phenylpropilamin HCl 12,5
mg
Ammonium Chloride 125 mg
Natrii Citras 50 mg
4 Kombinasi Syrup :
Dekstrometorfan HBr 10 mg
Difenhidramin HCl 5 mg
Phenylpropilamin HCl 5 mg
Ammonium Chloride 62,5 mg
Natrii Citras 25 mg
Antiinfluensa Kombinasi
5
Syrup :
Paracetamol 125 mg
Phenylpropanolamin HCl
3,125 mg
Clorpheniramine Maleat 0,5
mg
Antiinfluensa Tablet,
6
Kombinasi :
Phenilpropilamin HCl 12,5
mg
Klorfeniramin Maleat 2 mg
Paracetamol 500 mg
7 Ambroxol 30 mg
26.4 OBAT untuk PENYAKIT PARU OBSTRUKSI
KRONIS
1 ipratropium bromida*
ih padat 20 mg
nebulizer 0,025%
2 kombinasi: *
ipratropium Br
Salbutamol
3 Nebules
27.1 SERUM dan IMUNOGLOBULIN
hepatitis B imunoglobulin
(human)
Untuk bayi baru lahir
dengan ibu HBsAg positif.
inj 0,5 mL
human tetanus
imunoglobulin
inj 250 UI (i.m.)
inj 500 UI (i.m.)
serum anti bisa ular :
A.B.U. I (khusus ular dari
luar Papua)
inj (i.m./i.v.)
serum antidifteri (A.D.S)
inj i.m 10.000 UI/vial
inj i.m 20.000 UI/vial
serum antirabies
 inj 200 UI/mL
inj 100 UI/mL
serum antitetanus A.T.S
Untuk pencegahan :
inj 1500 UI/amp (i.m.)
Untuk pengobatan :
inj 10.000 UI/vial (i.m /i.v.)
inj 20.000 UI/vial (i.m /i.v.)
tetanus toxoid
Inj
27.2 VAKSIN
1 vaksin BCG
inj (ik)
2 vaksin campak
inj (s.k.)
vaksin kombinasi DPT +
3
hepatitis B
inj i.m
vaksin jerap difteri tetanus
4
(DT)
inj i.m
vaksin jerap difteri tetanus
5
pertusis (DTP)
inj i.m
vaksin jerap tetanus (tetanus
6
adsorbed toxoid )
inj i.m
7 vaksin polio
drops 10 dosis
cairan steril 10 dosis
vaksin rabies, untuk
8
manusia
serb inj (s.k./i.k) + booster
28. OBAT untuk TELINGA, HIDUNG, dan
TENGGOROKAN
1 hidrogen peroksida
lar konsentrat 3%
2 Karbogliserin
tts telinga 10 %
3 Lidokain
cairan semprot 10%
4 Oksimetazolin
tts hidung 0,025%
tts hidung 0,050%
29 VITAMIN dan
MINERAL
1 asam askorbat (vitamin C)
tab 50 mg
tab 250 mg
2 ergokalsiferol (vitamin D2)
kaps 50.000 UI
susp 10.000 UI/mL
3 ferro fumarat
kaps lunak 300 mg
4 ferro sulfat
 tab salut 300 mg
5 kalsium glukonat
inj 100mg/ml
6 kalsium karbonat
tab 500 mg
7 kalsium laktat (kalk)
tab 500 mg
8 kombinasi : (tablet salut)
ferro sulfat 200mg
asam folat 0,25mg
9 Nikotinamid
tab 5 mg
tab 20 mg
tab 100 mg
10 piridoksin (vitamin B6)
tab 10 mg
tab 25 mg
inj 100 mg/Ml
11 retinol (vitamin A)
kaps lunak 100.000 UI
kaps lunak 200.000 UI
sianokobalamin (vitamin
12
B12)
tab 50 mcg
13 tiamin (vitamin B1)
tab 50 mg
14 vitamin B kompleks
Tab
Vitamin/Suplemen
15
makanan, kombinasi :
Vitamin A 417 mcg
Vitamin B1 0,5 mg
Vitamin B2 0,5 mg'
Vitamin B3 5 mg
Vitamin B6 0,5 mg
Vitamin B12 1 mcg
Vitamin C 30 mg
Vitamin D3 5 mcg
Vitamin E 6 mg
Vitamin K1 20 mcg
Folic acid 150 mcg
Panthothenic acid 3 mg
Iodium 50 mcg
Iron (Fe) 10 mg
Selenium (Se) 20 mcg
Zinc (Zn) 5 mg
Maltodextrin qs
16 Syrup multivitamin anak :
Curcuminoid 2 mg
Minyak Ikan Kod 2,5 mg
Vitamin B1 3 mg
Vitamin B2 1 mg
Vitamin B12 1 mcg
Vitamin A 2000 IU
Vitamin D 66 IU
 Ca Hipofosfit 66,6 mg
Multivitamin tablet untuk ibu
17
hamil :
Besi (II) Fumarat 300 mg
Mangan Sulfate 0,4 mg
Tembaga Sulfat 0,4 mg
Vitamin C 100 mg
Asam Folat 2 mg
Vitamin B12 15 mcg
Faktor intrinsik 25 mg
Multivitamin tablet untuk ibu
18
hamil :
Ferrous Fumarate 250 mg
Mangan Sulfate 0,2 mg
Cupri sulfate 0,2 mg
Folic acid 4 mg
Cyanocobalamin 7,5 mcg
Sorbitol 25 mcg
Multivitamin tablet untuk ibu
19
hamil :
Ferros gluconas 250 mg
Mangaan Sulfate 0,2 mg
Cupri sulfate 0,2 mg
Folic acid 4 mg
Sorbitol 25 mcg
Multivitamin Syrup untuk
20
anak :
Vitamin A 3.000 SI
Vitamin D 400 SI
Vitamin C 50 mg
Vitamin B12 5 mcg
Vitamin B1 3 mg
Vitamin B6 0,5 mg
Nicotinamidum 10 mg
Ca. Pantothenat 5 mg
Calsium 77 mg
Phospor 25 mg
DHA 10 mg
Lysin 125 mg
Extract curcuma tablet
21
salut :
Extract curcuma Xanthorhiza
20 mg
30 LAIN-LAIN
1 Gentian Violet
Cairan

KEPALA UPTD PUSKESMAS BUMIJAWA

KABUPATEN TEGAL
BEGJO UTOMO