PE M E R I NTAH KAB U PATE N TE GAL

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BUMIJAWA
Alamat : Jln Raya Bumijawa No. 197 Bumijawa Kab. Tegal Kode Pos 52466

Surat Peminjaman (Bon) Obat

Nomor : 440 / / 2019

Mohon untuk dapat Bon Obat untuk melengkapi stok Obat UPTD Puskesmas Bumijawa dengan
rincian sbb :

No. Nama Obat Satuan Jumlah Keterangan

1. Paracetamol 500 mg Tablet 3000

2. Glukosa 5 % Botol 200

3. Glukosa 10 % Botol 20

4. RL Infus Botol 200

Demikian Permohonan ini kami buat dan ucapkan Terima Kasih.

Bumijawa, 31 Desember 2019

Kepala UPTD Puskesmas Bumijawa

dr. Ida Barru Fitriyah

NIP. 19800815 201001 2 019

Petugas Yang Menyerahkan Petugas yang Menerima

_____________________ ____________________