DINAS KESEHATAN KABUPATEN MESUJI

PUSKESMAS RAWAT INAP SIMPANG PEMATANG

KECAMATAN SIMPANG PEMATANG
Jln. Kesehatan No. 3 Kec.Simpang Pematang Kode Pos 34698 Kab. Mesuji
Telp. 085367395628 – email pkmsimpangpematang@gmail.com

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS RAWAT INAP SIMPANG PEMATANG

NOMOR : 800/ /SK-UKP/PKM-SP/I/2016
TENTANG
PEMBENTUKAN TIM PENYUSUN FORMULARIUM PUSKESMAS TAHUN 2016

Menimbang : a. Bahwa untuk meningkatkan mutu pelayanan di Puskesmas maka

diperlukan ketersediaan obat, bahan habis pakai dan bahan
laboratorium yang memadai
b. Bahwa untuk mewujudkan hal tersebut di atas perlu dilakukan
perencanaan yang sistematis tentang kebutuhan obat, bahan habis
pakai, dan bahan laboratorium di Puskesmas
c. Bahwa berdasarkan pertimbangan huruf a dan b, maka perlu dibentuk
Tim Penyusun Formularium Puskesmas pada Puskesmas Rawat Inap
Simpang Pematang yang ditetapkan dengan Keputusan Kepala
Puskesmas Rawat Inap Simpang Pematang

Mengingat : a. UU Nomor 36 Tahun 2009, tentang Kesehatan;

b. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 tahun
2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat
c. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 30 tahun 2014 tentang Standar
Pelayanan Kefarmasian di Puskesmas.

MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS RAWAT INAP SIMPANG
PEMATANG TENTANG PEMBENTUKAN TIM PENYUSUN
FORMULARIUM PUSKESMAS TAHUN 2016
Kesatu : Membentuk Tim Penyusun Formularium Puskesmas Tahun 2016 dengan
susunan anggota sebagaimana tercantum dalam lampiran keputusan ini.
Kedua : Tim Penyusun Formularium Puskesmas Tahun 2016 sebagaimana tersebut
pada Diktum Kesatu keputusan ini mempunyai tugas sebagai berikut:
1. PENANGGUNG JAWAB
a. Melakukan monitoring dan perencanaan Formularium Puskesmas
b. Bertanggung jawab terhadap perencanaan Formularium
Puskesmas
 2. KETUA
a. Membantu Kepala Puskesmas dalam melakukan monitoring dan
perencanaan Formularium Puskesmas
b. Mengkoordinasikan kegiatan Tim Penyusun Formularium
Puskesmas
c. Melaporkan hasil Tim Penyusun Formularium Puskesmas berupa
daftar Formularium Puskesmas
3. SEKRETARIS
a. Membantu ketua dalam penyelenggaraan administrasi,
perencanaan Penyusunan Formularium Puskesmas
b. Menyiapkan daftar kebutuhan untuk Formularium Puskesmas
berupa obat, obat gigi, bahan habis pakai dan bahan laboratorium
4. ANGGOTA
a. Membantu ketua dalam melaksanakan perencanaan Formularium
Puskesmas
Ketiga : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila dikemudian
hari terdapat kekeliruan dalam penetapannya, maka akan diadakan
pembetulan sebagaimana mestinya
Ditetapkan di Simpang Pematang,
Pada Tanggal : Januari 2016
KEPALA PUSKESMAS,

INDAR SULISTIYANTI, SST, M.Kes

NIP. 19711007 199012 2 002

Tembusan :
1. Unit Terkait
2. Arsip
 Daftar Lampiran : Surat Keputusan Kepala
Puskesmas Rawat Inap
Simpang Pematang
Nomor : 800/ /SK-UKP/PKM-SP/I/2016
Tanggal : Januari 2016

SUSUNAN TIM PENYUSUN FORMULARIUM PUSKESMAS RAWAT INAP

SIMPANG PEMATANG TAHUN 2016

No Jabatan Dalam Tim Nama/NIP Jabatan Dalam Kedinasan

1 Penanggung Jawab Indar Sulistiyati, SST.,M.Kes Kepala Puskesmas
2 Ketua dr. Eko Nyoto Handoko Dokter
3 Sekretaris Eka Fitri Testa N., S.Farm., Apt. Apoteker
4 Anggota 1. dr. Winda Fauti Dokter
2. dr Eko S Dokter
3. drg. Lily Sharon Dokter Gigi
4. Kusnandarsah, SKM Laboran
5. Fransiska Tati, Amd.Keb Bidan Koordinator
6. Hendrik Priyatno, Amd.KG Perawat Gigi
7. Erna Oktaviyani, Amd.Keb Bidan
8. Ns. Millah Farida Perawat

Ditetapkan di Simpang Pematang,

Pada Tanggal : Januari 2016
KEPALA PUSKESMAS,

INDAR SULISTIYANTI, SST, M.Kes

NIP. 19711007 199012 2 002