PEMERINTAH KOTA SAMARINDA

DINAS KESEHATAN KOTA

UPT PUSKESMAS SEMPAJA
Jalan KH. Wahid Hasyim, Telp. (0541) 220347
Samarinda

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS SEMPAJA

NOMOR: ...../....../ KAPUS/ 2016

TENTANG
PERESEPAN OBAT PSIKOTROPIKA DAN NARKOTIKA

KEPALA UPT PUSKESMAS SEMPAJA

Menimbang : a. bahwa dalam rangka rangka meningkatkan mutu pelayanan kesehatan dan
keselamatan pasien di Puskesmas Sempaja, perlu adanya pengaturan terhadap
peresepan obat psikotropika dan narkotika

b. bahwa sehubungan dengan pernyataan butir a di atas, untuk menjamin

penggunaan Obat psikotropika dan narkotika tidak disalahgunakan perlu diatur
cara peresepan obat psikotropika narkotika di Puskesmas Sempaja ;

c. bahwa sehubungan dengan pernyataan pada butir a dan b tersebut diatas, perlu
menetapkan Keputusan Kepala UPT. Puskesmas Sempaja tentang Peresepan Obat
Psikotropika dan narkotika di Puskesmas Sempaja;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 1992 tentang Kesehatan dan Undang-

Undang Nomor 29 Tahun 2004 Tentang Praktik Kedokteran;
2. Undang-Undang No 5 Tahun 1997 tentang psikotropika ( Lembaran Negara
Repuplik Indonesia Tahun 1997 Nomor 10, Tambahan lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 3671 )
3. Peraturan Menteri Kesehatan No 9 Tahun 2015 Tentang Perubahan Penggolongan
Psikotropika
4. Undang-Undang No 35 Tahun 2009 tentang Narkotika ( Lembaran Negara
Repuplik Indonesia Tahun 2009 Nomor 143, Tambahan lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5062 )
5. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah
sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2015;
6. Peraturan Menteri Negara Pendayagunaan Aparatur Negara Nomor : 13
TAHUN 2009 Tentang Pedoman Peningkatan Kualitas Pelayanan Publik Dengan
Partisipasi Masyarakat;
7. Peraturan Menteri Kesehatan No.1691/MENKES/PER/VIII/2011 Tentang
Keselamatan Pasien Rumah Sakit;
8. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 75 Tahun 2014 Tentang Akreditasi
Puskesmas;
9. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 3 Tahun 2015
Tentang Peredaran , Penyimpanan, Pemusnahan, dam Pelaporan Narkotika,
Psikotropika, dan prekusor Farmasi
10. Keputusan Menteri Kesehatan RI No. 128/Men.Kes/SK/II/ 2004 tentang
 Kebijakan Dasar Puskesmas;

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS SEMPAJA TENTANG PERESEPAN OBAT

PSIKOTROPIKA DAN NARKOTIKA

KESATU : Menentukan Jenis golongan obat psikotropika narkotika di Puskesmas Sempaja

KEDUA : Menetapkan peresepan obat psikotropika dan narkotika sebagaimana terlampir

dalam surat keputusan ini

KEEMPAT : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan

Ditetapkan di : Sempaja

pada Tanggal : 2017

KEPALA PUSKESMAS SEMPAJA

KEPALA PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT

KECAMATAN CILANDAK KOTA ADMINISTRASI
JAKARTA SELATAN
LAMPIRAN I : Keputusan Kepala Puskesmas Sempaja
Nomor : IK-UKP-00

Tanggal :

PERESEPAN OBAT PSIKOTROPIKA DAN NARKOTIKA

Peresepan adalah proses pesanan atau permintaan obat tertulis dari dokter, dokter gigi dan
dokter spesialis kepada unit penunjang obat yang ada Apoteker dan mempunyai legalitas, dan
pemberian obat psikotropika dan tropika hanya dapat dilakukan apabila :

1. Peresepan obat psikotropika narkotika hanya boleh ditulis oleh dokter / dokter gigi /
dokter spesialis
2. Resep merupakan resep asli dan ditangani langsung oleh dokter pemeriksa/pemberi
resep
3. jika tidak ditandatangani resep bisa ditolak atau konfirmasi ke dokter yang menulis resep
4. Resep yang ditulis harus jelas, baik jenisnya, jumlahnya dan cara penggunaannya
5. Resep psikotropika diberi garis merah dibawah nama obat, dan obat narkotika diberi garis
biru dibawah nama resep obat dan ditandatangani sejajar garis merah atau biru
6. Resep ditulis nama pasien dan alamat pasien yang lengkap
7. Resep yang berisi obat psikotropika narkotika disimpan dalam lemari obat , menjadi satu
dengan obat psikotropika, dalam keadaan terkunci

Obat narkotika menurut Undang-undang RI nomor 35 tahun 2009 ada 3 golongan

narkotika :

a. Golongan I : hanya dapat digunakan untuk tujuan ilmu pengetahuan

Misalnya: Opium, Heroin, kokain dll yang tercantum dalam daftar
narkotik golongan I

2. Golongan II :berkhasiat pengobatan digunakan sebagai pilihan terakhir dan dapat

digunakan dalam terapi
Misalnya: Metadone, Morfin, Petidin dll yang tercantum dalam daftar
narkotik golongan II

3. Golongan III : narkotika yang berkhasiat pengobatan sebagai pilihan terakhir dan dapat
digunakan dalam terapi dan /atau tujuan pengembangan ilmu pengetahuan serta
mempunyai potensi tinggi mengakibatkan ketergantungan, yang masuk dalam
golongan ini adalah : Kodein , Garam-garam narkotika dalam golongan ini

4. Golongan dan jenis prekursor

- Tabel I : efedrin, ergometrin, ergotamine, potassium permanganant, pseudoefedrin
dll yang ada di tabel I
 - Tabel II : Acetone, ethil ether, piperidine, sulphuric acid dll yang ada di tabel II

5. Obat psikofarmaka menurut DOEN psikofarmaka 2002 penggolongan obat terdiri dari:
a.Antianxientas dan anti Insomnia

- Diazepam

b. Antidepresi dan anti mania

- Amitriptiline Hcl

- Litium Karbonat

c. Antiobsesif kompulsif dan antipanik

- Klomamin Hcl

d. Antipsikosis

- Flufenazin dekanoat

- Haloperidol

- Klorpromazine Hcl

- Perfenazine Hcl

- Risperidon

- Sulpirid

- Trifluperazine

6. Daftar psikotropika golongan III ( UU RI no.5 tahun 1997 )

- Pentobarbital, amobarbital dll yang tercantum dalam daftar psikotropik golongan III

7. Daftar psikotropik golongan IV ( UU RI no.5 tahun 1997 )

- Alprazolan barbital, diazapam, clobazam

KEPALA PUSKESMAS SEMPAJA

Aprilia Lailati