Mataram, 31 Agustus 2022

Lampiran : kepada :
Perihal : Permohonan Pencabutan Surat Izin Kepala Dinas Kesehatan Kab. Lobar
Praktek Apoteker & Surat Izin Apotek

Dengan Hormat,
Yang Bertandatangan Di Bawah Ini :
Nama : Rinaldi Pebriantara
Alamat: Jl.Durgantini No.10 Seganteng Kr. Bangket
Dengan Ini Mengajukan Permohonan Pencabutan Surat Izin Praktik Apoteker (SIPA) Dan Surat
Izin Apotek (SIA) Atas Nama Saya , Dengan Data Sebagai Berikut :
Nama Apotek : Nasel Farma
Alamat Apotek : Jl. Tgh. Faesal Perempatan, Dea Bengkel, Kecamatan Labuapi,
Kabupaten Lombok Barat, Provinsi Nusa Tenggara Barat.
STRA : 19940208/STRA-UBK/2021/119839
SIPA Nomer : 19940208/SIPA_52.01/2022/1182
SIA Nomer : 13/SPK-APOTEK/DPM-PTSP-LB/IV/2022
Dikarenakan Saya Sudah Tidak Berpraktik Lagi Di Sarana Tersebut Diatas, Bersama Ini Kami
Lampirkan :
1. Asli Surat Izin Praktik Apoteker
2. Asli Surat Izin Apotek
3. Surat Pernyataan Pengunduran Diri
4. Sisa Stok Obat Di Apotek
Demikian Surat Permohonan Ini, Atas Perhatiannya Kami Ucapkan Terimakasih.

Pemohon

Apt. Rinaldi pebriantara, S.farm