Nomor :-

Lampiran : 1 (Satu) Berkas Gabung

Perihal : Permohonan Rekomendasi Surat Izin Apotek (SIA)
Permohonan Surat Izin Praktek Apoteker (SIPA)

Kepada Yth.
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Lombok Barat
Di
Gerung

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini,
Nama Lengkap : apt. Ade Kartika Wahyuli, S.Farm
No. STRA : 19940329/STRA-40-/2019/259099
Tempat,Tanggal lahir : Labuhan Lombok, 29 Maret 1994
Alamat Rumah : Asrama Ajenrem 162 WB Lingkungan Tangsi RT/RW 027/001
Ampenan Selatan, Mataram
No. Telp. Rumah :-
No. HP : 089686649048
E-mail : adhekartikawahyuli@gmail.com
No. STRA : 19940329/STRA-40-/2019/259099
Masa berlaku STRA sampai : 29 Maret 2024
No. Sertifikat Kompetensi : 14.43.08/PP.IAI-APTFI/III/2019
Tgl Sertifikat Kompetensi : 21 Maret 2019

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktek Apoteker (SIPA)
Kesatu / Kedua / Ketiga /Surat Izin Apotek (SIA) sesuai Peraturan Menteri Kesehatan No.
889/MENKES/PER/V/2011 tentang Registrasi, Izin Praktek dan Izin Kerja Tenaga Kefarmasian
sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Kesehatan No. 31 Tahun 2016 tentang
perubahan Peraturan Menteri Kesehatan No. 889/MENKES/PER/V/2011 tentang Registrasi,
Izin Praktek dan Izin Kerja Tenaga Kefarmasian, pada :
Nama Fasilitas Kefarmasian : Apotek Ibu
Alamat : Jl.Gunung Pengsong No.2,Dusun Telaga Waru. Labuapi. Lombok
Barat
Waktu Praktik Hari : Senin s.d Jum’at
Jam : 10.00 s.d 16.00 WITA
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :
1. Fotokopi STRA yang dilegalisir oleh KFN
2. Fotokopi ijazah apoteker penanggungjawab.
3. Fotokopi Sertifikat Kompetensi Profesi Apoteker yang masih berlaku.
4. Surat Rekomendasi dari PC IAI Kota Mataram, Lombok Barat dan Lombok Utara.
5. Surat Izin Atasan bagi Apoteker PNS/Polri/TNI.
6. Akta Perjanjian kerjasama Apoteker dengan PSA di Notaris (bagi apoteker yang
bekerjasama dengan pihak lain).
7. Fotokopi Izin Pendirian Perseroan Terbatas (bagi PSA Non Apoteker)
 8. Surat pernyataan apoteker mempunyai tempat praktik profesi
9. Surat pernyataan pemilik, bahwa tidak terlibat pelanggaran perundang-undangan yang
berlaku di bidang farmasi (materai 6000).
10. Fotokopi NPWP Pemilik.
11. Fotokopi KTP Apoteker dan Pemilik Sarana Apotek.
12. Surat Pernyataan yang menyatakan status bangunan dalam hak milik/sewa/kontrak
(materai 6000).
13. Fotokopi surat perjanjian sewa/kontrak bangunan (minimal 2 tahun) atau akta yang
menunjukkan bahwa bangunan milik sendiri.
14. Daftar peralatan dan perlengkapan apotek ditandatangani oleh Apoteker
Penanggungjawab.
15. Daftar buku standar kefarmasian (ISO,MIMS,Farmakope, dan buku perundang-undangan
yang lainnya) ditandatangani oleh ApotekerPenanggungjawab.
16. Daftar tenaga kerja (AA dan Non AA) ditandatangani oleh Apoteker Penanggungjawab.
17. Gambar peta lokasi apotek yang ditandatangani oleh minimal Kepala Lingkungan.
18. Gambar denah bangunan Apotek ditandatangani oleh Apoteker Penanggungjawab.
19. Pas foto apoteker ukuran 3x4 cm dan 4x6 cm masing-masing sebanyak 2 lembar.
20. Map folder plastik.

Demikian, atas perhatian dan perkenaannya kami ucapkan terima kasih.

Pemohon,

(apt. Ade Kartika Wahyuli, S.Farm)

Tembusan :
1. BBPOM di Mataram
2. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi NTB di Mataram
3. Arsip