Borong, 18 Februari 2023

Nomor : Kepada
Lampiran :- Yth.Kepala Dinas Penanaman Modal
Perihal : permohonan untuk mendapatkan dan Pelayanan terpadu Satu Pintu
Izin Praktik Apoteker Kabupaten Manggarai Timur
di-
Borong

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Fransisca Yunita Dwiwulandari., S.Farm, Apt
Umur : 28 Tahun
Pekerjaan : Apoteker
Alamat : Rendok, RT/RW 006/003, Kel. Rongga Koe, Kec. Kota Komba,
Kab. Manggarai Timur
Telp/HP : 085242871401

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Izin Praktik Apoteker:

Apoteker Praktik : Fransisca Yunita Dwiwulandari., S.Farm, Apt
Tempat Praktik : Puskesmas Borong
Alamat : Jl. Ir. Soekarno No. 01, Kelurahan Ranaloba, Kecamatan Borong,
Kabupaten Manggarai Timur, Provinsi Nusa Tenggara Timur.
Sebagai Kelengkapan persyaratan saya lampirkan :
1) Surat Permohonan Rekomendasi Surat Izin Praktek Apoteker (SIPA) Kepada Kepala Dinas
Kesehatan Kabupaten Manggarai Timur satu lembar;
2) Fotokopi STRA yang diterbitkan dan dilegalisasi asli oleh Komite Farmasi Nasional yang
masih berlaku satu Lembar;
3) Surat pernyataan mempunyai tempat praktik atau surat keterangan dari fasilitas pelayanan
kesehatan sebagai tempat praktiknya satu lembar
4) Surat rekomendasi dari organisasi profesi, sesuai tempat praktik satu lembar;
5) Pas foto berwarna ukuran 4x6 cm sebanyak 4 (empat) lembar;
6) Fotokopi Kartu Tanda Penduduk atau Surat Keterangan Domisili satu Lembar;
7) Surat Keterangan Sehat Fisik dari Dokter yang Memiliki Surat Izin Praktek satu lembar;
8) Fotokopi Izasah yang telah dilegalisasir asli satu lembar;
9) Surat pernyataan mematuhi dan melaksanakan ketentuan etika profesi;
10) Surat rekomendasi Kepala Puskesmas;
11) Surat persetujuan dari atasan langsung untuk berpraktek di luar jam kantor;
12) Fotokopi SK Penempatan/SPMT yang terbaru bagi yang bekerja pada instansi/fasilitas
pelayanan Kesehatan satu lembar;

Demikian permohonan kami, atas perhatian dan izin yang diberikan kami sampaikan
terimakasih.

Pemohon

Fransisca Yunita Dwiwulandari., S.Farm, Apt