Duri, 16 Maret 2018

Hal : Permohonan Surat Izin Kerja Tenaga Kepada :

Teknik Kefarmasian (SIKTTK) Yth. Kepala Dinas Penanaman
Modal dan Pelayanan Satu Pintu
Kab. Bengkalis
Di –
Bengkalis

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama lengkap : Nina Lailena Mayasanti,AMAF

Alamat KTP : Jl Mulia Gg setia RT 002 RW 008 Kelurahan Gajah Sakti
Kecamatan Mandau Kabupaten Bengkalis
Tempat, tanggal lahir : Kota nopan setia ,27januari 1983
Jenis kelamin : Perempuan
Tanggal lulus :03 Oktober 2005
No. STRTTK : 19830127/STRTTK_14/2005/2_0299
STRTTK berlaku :19 Desember 2016 s/d 27 Januari 2021

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Kerja Tenaga Teknik
Kefarmasian (SIKTTK) sesuai peraturan Menteri Kesehatan Nomor :889/ Menkes /per/V/
2011 tentang Registrasi,Izin Praktek dan Izin Kerja Tenaga Teknik Kefarmasian pada
Nama Tempat Praktek :Toko Obat Yolanda
Alamat :JL.Jend.Sudirman RT 3 RW 2 Desa Tambusai Batang Dui
Kecamatan bathin Solapan Kab Bengkalis
Waktu praktek :6 hari kerja, 1hari libur
Jam : 08.00 s/d 14.00

Sebagai bahan pertimbangan saya lampirkan syarat –syarat sebagai berikut :

1. Surat permohonan bermatrai

2. Fotokopi STRTTK legalisir
3. Fotokopi ijazah legalisir
4. Surat pernyataan tidak menjadi penanggung jawab sarana farmasi lainnya
5. Surat keterangan dari sarana pelayanan kesehatan sebagai tempat praktek
6. Pas photo ukuran 4 x 6 sebanyak 3 (tiga ) lembar
7. Surat rekomendasi PAFI
8. Surat keterangan kesehatan
9. Fotokopi KTP
10. Fotokopi NPWP
11. Fotokopi izin sarana pelatyanan
12. Surat rekomendasi UPTD kesehatan puskesmas setempat

Demikian surat permohonan ini saya buat, atas perhatian dan perkenannya saya ucapkan
terima kasih.

Pemohon,

Nina Lailena Mayasanti,AMAF