Perihal : Permohonan Surat Izin

Kerja Perawat (SIKP)

Kepada Yth.
Kepala Dinas Kesehatan
Kota Palangka Raya
Di-
Palangka Raya
Dengan hormat

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : Ricky, Amd.kep

Tempat/Tanggal Lahir : Palangka Raya, 15 Juni 1992
Jenis Kelamin : Laki-laki
Lulus : Stikes Eka Harap Palangka Raya
Tahun Lulus : 2013
Nomor STR : 23 01 511 16-1144305
Tempat Bekerja : Rumah Sakit Bhayangkara Palangka Raya
Alamat : Jl. Merak No, 07

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Kerja Perawat (SIKP)/Surat
Izin Peraktek (SIPP) Sesuai dengan keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
HK.02.02/Menkes/148/i/2010 tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktek Perawat.

Sebagai bahan pertimbangan terlampir :

a) Foto copy STR yang masih berlaku;
b) Surat Keterangan Sehat dari Dokter;
c) Pas Foto ukuran 4x6 cm 2 (dua) lembar dan 3x4 cm 2 (dua) lembar;
d) Surat keterangan dari pimpinan sarana pelayanan kesehatan tempat bekerja;
e) Rekomendasi dari Organisasi Profesi (PPNI)
Demikian atas perhatiannya Bapak/Ibu diucapkan terima kasih.

Palangka Raya, Agustus 2016

Yang bermohon

( Ricky, Amd.kep )

Perihal : Permohonan Surat Izin

 Kerja Perawat (SIKP)

Kepada Yth.
Kepala Dinas Kesehatan
Kota Palangka Raya
Di-
Palangka Raya

Dengan hormat

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : Yety Muntiasari

Tempat/Tanggal Lahir : Palangkaray, 11 November 1989
Jenis Kelamin : Perempuan
Lulus : 14 Agustus 2007
Tahun Lulus : 2007
Nomor STR : 23 01 5 2 1 12-0513184
Tempat Bekerja : Rumah Sakit Bhayangkara Palangka Raya
Alamat : Jl.Hiu Putih X blok E2 palangkaraya

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Kerja Perawat (SIKP) pada
Sesuai dengan keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1239/MenKes/SK/XI/2001 tentang Registrasi dan Praktek Perawat.

Sebagai bahan pertimbangan terlampir :

a) Foto copy STR yang masih berlaku;

b) Surat Keterangan Sehat dari Dokter;
c) Pas Foto ukuran 4x6 cm 2 (dua) lembar dan 3x4 cm 2 (dua) lembar;
d) Surat keterangan dari pimpinan sarana pelayanan kesehatan tempat bekerja;
e) Rekomendasi dari Organisasi Profesi (PPNI)
Demikian atas perhatiannya Bapak/Ibu diucapkan terima kasih.

Palangka Raya,
Yang bermohon

( Laela Sumaryati )