DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SURABAYA
KECAMATAN PADANG RATU.KodePos 34176
TENTANG
PEMBERIAN PELAYANAN KEBIDANAN
PESERTA JAMINAN KESEHATAN NASIONAL (JKN) TAHUN 2017
Nomor : 441.7/ /D.2 /......./2017
2. Nama : ............................................................................................
Jabatan : Bidan Praktik Mandiri/ Dokter Praktik Mandiri
Alamat : ............................................................................................
............................................................................................
Bertindak dalam jabatannya tersebut berdasarkan Surat Izin Praktik
Bidan (SIPB) Nomor :............................................... yang untuk
selanjutnya disebut sebagai “PIHAK KEDUA”.
Bahwa PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama disebut “
PARA PIHAK” dan secara sendiri-sendiri disebut “ PIHAK” .
PASAL 1
PENUNJUKAN
Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesi Nomor 71
Tahun 2013 dan Nomor 99 Tahun 2015, PIHAK KESATU menunjuk PIHAK
KEDUA untuk memberikan pelayanan kebidanan kepada peserta Jaminan
Kesehatan Nasional (JKN) di wilayah kerja Puskesmas............................dan
PIHAK KEDUA menerima penunjukan tersebut.
PASAL 2
MAKSUD DAN TUJUAN
1. Maksud dari Perjanjian ini adalah sebagai dasar pelaksanaan PARA
PIHAK dalam memberikan pelayanan kebidanan kepada peserta JKN di
Wilayah kerja Puskesmas.............................
PASAL 4
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK PERTAMA
1. PIHAK KESATU berhak :
a. Memperoleh laporan pelayanan kebidanan peserta JKN dari PIHAK
KEDUA.
b. Melakukan evaluasi dan penilaian atas pelayanan kesehatan yang
diberikan PIHAK KEDUA.
c. Menerima keluhan dari pengguna program dan meneruskan keluhan
tersebut kepada PIHAK KEDUA sepanjang hal tersebut menyangkut
pelayanan.
2. PIHAK KESATU berkewajiban:
a. Memperhatikan usulan dan keluhan yang dajukan oleh PIHAK
KEDUA.
b. Melakukan verifikasi atas dokumen klaim yang diajukan oleh PIHAK
KEDUA dan mengajukan klaim tersebut ke BPJS Kesehatan paling
lambat tanggal 10 setiap bulan, serta melakukan upaya agar BPJS
kesehatan membayar klaim kebidanan paling lambat tanggal 25
setiap bulan.
c. Melakukan pembinaan dan pengawasan terhadap penyelenggaraan
pelayanan kebidanan oleh PIHAK KEDUA.
PASAL 5
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KEDUA
1. PIHAK KEDUA berhak :
a. Memperoleh pembayaran dari BPJS Kesehatan atas biaya pelayanan
kebidanan yang telah diberikan.
b. Melakukan klarifikasi jika terdapat perbedaan antara klaim tagihan
biaya dan realisasi pembayaran klaim.
c. Memperoleh umpan balik atas hasil monitoring dan evaluasi
tentang kepesertaan, pelayanan kebidanan dari PIHAK KESATU.
d. Mengajukan usul/keluhan sehubungan penyelenggaraan program
dalam upaya peningkatan pelayanan.
PASAL 6
TARIP PELAYANAN
1. Biaya pelayanan kebidanan merupakan tarif Non kapitasi
yang besarannya mengacu kepada Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
59 tahun 2014 dan kesepakatan bersama Adinkes Provinsi Lampung
Tahun 2015 :
PASAL 7
TATA CARA PEMBAYARAN
1. PIHAK KEDUA mengajukan klaim ke Puskesmas paling lambat tanggal
5 pada bulan berikutnya, jika tidak mengajukan klaim karena tidak ada
pelayanan yang diberikan maka harus membuat surat pernyataan yang
menerangkan bahwa pada bulan yang berkenaan tidak mengajukan
klaim yang diajukan ke Puskesmas.
2. Klaim diajukan secara kolektif oleh PIHAK KESATU kepada BPJS
kesehatan paling lambat tanggal 10 setiap bulan atas pelayanan yang
sudah diberikan pada bulan sebelumnya dengan menyampaikan
kelengkapan administrasi sebagai berikut :
a. Rekapitulasi pelayanan :
- Nama penderita
- Nomor Identitas
- Alamat dan nomor telpon pasien
- GPA (Gravid, Partus, Abortus)
- Tanggal pelayanan
- Jenis persalinan (tanpa penyulit/ dengan penyulut)
- Besaran tarif paket
- Jumlah seluruh tagihan
b. Berkas pendukung masing-masing pasien :
- Photo copy kartu kepesertaan JKN atau Kartu keluarga
- Foto copy lembar pelayanan pada Buku Kia sesuau pelayanan yang
diberikan untuk pemeriksaan kehamilan, pelayanan nifas,
termasuk pelayanan baru lahir dan KB
- Partograf yang ditandatangani oleh tenaga kesehatan penolong
persalinan untuk pertolongan persalinan
- Surat keterangan lahir
- Bukti pelayana yang sudah ditandatangani oleh peserta atau
anggota keluarganya
PASAL 8
JANGKA WAKTU BERLAKU
1. Perjanjian kerjasama ini berlaku terhitung sejak tangggal 1 Januari
2017 (untuk yang telah bekerjasama tahun 2016)/ sejak ditandantangai
perjanjian ini.
2. Selambat-lambatnya 3 (tiga) bulan sebelum berakhirnya jangka waktu
Perjanjian ini, PARA PIHAK sepakat saling memberitahukan
maksudnya apabila hendak memperpanjang perjanjian ini.
3. Apabila selambat-lambatnya sampai dengan 1 (satu) bulan sebelum
berakhirnya jangka waktu Perjanjian ini tidak ada surat pemberitahuan
dari PIHAK KEDUA untuk memperpanjang waktu Perjanjian, maka
Perjanjian ini berakhir dengan sendirinya.
PASAL 9
SANKSI
1. Dalam hal PIHAK KEDUA secara nyata terbukti melakukan hal-hal
sebagai berikut:
a. Tidak melayani pengguna program sesuai dengan ketentuan yang
berlaku
b. Tidak memberikan fasilitas dan pelayanan kesehatan sesuai yang
berlaku
c. Memungut biaya tambahan biaya pelayanan kesehatan kepada
pengguna program
d. Tidak melakukan prosedur pelayanan sesuai dengan sayarat dan
peraturan yang berlaku.
Maka PIHAK KESATU berhak untuk menangguhkan pengajuan
pembayaran ke BPJS Kesehatan atas tagihan biaya pelayanan kesehatan
yang diajukan oleh PIHAK KEDUA.
PASAL 10
KEADAAN MEMAKSA (FORCE MAJEURE)
6. Semua kerugian dan biaya yang diderita oleh salah satu PIHAK
sebagai akibatnya terjadinya peristiwa Force Majeure merupakan
tanggung jawab masing masing PIHAK.
.
PASAL 11
PENYELESAIAN PERSELISIHAN
PASAL 12
ADDENDUM
Apabila dalam pelaksanaan Kesepakatan Bersama ini PARA PIHAK merasa
perlu melakukan perubahan, maka perubahan tersebut hanya dapat
dilakukan atas kesepakatan PARA PIHAK yang dituangkan dalam
Addendum Perjanjian ini yang merupakan bagian yang tidak dapat
dipisahkan dari Perjanjian ini.
............................................ ............................................
NIP. ...................................... NIP. ......................................
MENGETAHUI :