PERJANJIAN KERJASAMA

PELAYANAN KEDOKTERAN

ANTARA

PRAKTIK DOKTER MITRA SEHAT

DR.INDAH MAHFUZHAHH

DENGAN

UPTD PUSKESMAS SANGGAU LEDO

Nomor : 445.6/01/PD-MS/XII/2019

Nomor: / /2019

Perjanjian kerja sama ini dibuat dan ditandatangani di Bengkayang pada hari senin tanggal satu
desember tahun dua ribu Sembilan belas ( 01-12-2019 ), oleh dan antara :

1. Dr. Indah Mahfuzhahh, Dokter praktik perorangan (DPP) berkedudukan dan membuka Praktik
Dokter Mitra Sehat di Sanggau Ledo,dalam hal ini bertindak atas nama pribadi,selanjutnya di sebut
‘PIHAK PERTAMA’.
2. Indah Mahfuzhah ,pemilik dan penanggung jawab praktik dokter mitra sehat,berkedudukan di
JL.SUJADI SUJADI DUSUN JAWA Sanggau ledo,bengkayang,dalam hal ini bertindak dalam
jabatannya mewakili praktik dokter mitra sehat sanggau ledo selanjutnya di sebut ‘PIHAK KEDUA’.

Selanjutnya PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama di sebut’para pihak’ dan secara
masing masing di sebut ‘Pihak’.

Para pihak sepakat untuk membuat dan menandatangani Perjanjian Kerja Sama tentang pelayanan
kesehatan,pertolongan kesehatan

Bagi peserta BPJS tahun 2019 ( selanjutnya disebut perjanjian) dengan syarat syarat dan ketentuan
ketentuan sebagai berikut :

PASAL 1

MAKSUT DAN TUJUAN

1. Maksut dan tujuan dari perjanjian ini adalah sebagai dasar pelayanan kerja sama dalam
memberikan pelayanan dokter kepada Peserta BPJS kesehatan dan keluarganya oleh pihak
KEDUA
2. PIHAK PERTAMA dengan ini menunjuk PIHAK KEDUA sebagaimana PIHAK KEDUA menerima
penunjukkan PIHAK PERTAMA untuk memberikan pelayanan kesehatan dengan surat pengantar
dari pihak PERTAMA, sesuai dengan syarat syarat dan ketentuan-ketentuan yang di atur dalam
perjanjian ini.

PASAL 2

JANGKA WAKTU PERJANJIAN

1. Harus perjanjian ini berlaku efektif untuk jangka waktu 3(tiga) tahun terhitung mulai tanggal
… sampai dengan … ( Jangka Waktu Perjanjian )
2. Selambat lambatnya 3(tiga) bulan sebelum berakhirnya jangka waktu perjanjian ,para pihak
sepakat untuk saling memberitahukan maksutnya apabila hendak memperpanjang
perjanjian ini.
3. Apabila selambat-lambatnya sampai dengan 1(satu) bulan sebelum berakhirnya jangka
waktu perjanjian tidak ada surat pemberitahuan dari PIHAK PERTAMA untuk
memperpanjang jangka waktu perjanjian,maka perjanjian ini secara otomatis berakhir.

PASAL 3
PROSEDUR PELAYANAN

1. Untuk dapat memperoleh pelayanan kesehatan dokter,pemeriksa,penolongan dan

penanganan pasca sakit di PRAKTIK DOKTER MITRA SEHAT untuk kunjungan pertama harus
membawa pengantar dari dokter keluarga atau penggantinya
2. Surat pengantar sebagaimana di maksut pada Diktum KESATU harus di beri cap stempel
yang bertukiskan BPJS.
3. Untuk kunjungan ANC berikutnya boleh langsung di layani tanpa surat pengantar maksimal
4(empat) kali ANC.
4. Untuk peserta yang telah melakukan ANC dengan teratur di praktik boleh langsung di layani
pertolongan tanpa surat
5. Peserta dengan persalinan normal di klinik wajib di layani PNC minimal 3 (tiga) kali

Untuk kasus Emergency kebidanan boleh langsung di rujuk ke rumah sakit oleh bidan yang
merawat.

Pasal 4

BIAYA PENAGIHAN

 Tarif layanan kebidanan yang dapat di klaim di atur sebagai berikut :

 Pertolongan Persalinan Normal
 Pertolongan Persalinan dengan Penyulit
 Tindakan pra tunjuk
 ANC dalam bentuk paket ANC
  PNC
 Penagihan biaya di atur sebagai berikut :

Pihak KEDUA mengajukan penagihan langsung ke BPJS-K dengan mengerti data Klaim sesuai
dengan prosedur yang berlaku di BPJS-K

 PIHAK KEDUA akan menerima pembayaran langsung dari BPJS-K,Ke rekening Bidan
pihak kedua

PASAL 5

PENYELESAIAN PERSELISIHAN DAN DOMISILI

1. Setiap perselisihan,pertentangan dan perbedaan pendapat yang timbul sehubungan

dengan perjanjian ini akan diselesaikan terlebih dahulu secara musyawarah dan mufakat
oleh para pihak
2. Apabila penyelesaian secara musyawarah sebagaimana dimaksud dalam ayat 1 Pasal ini
tidak berhasil mencapai mufakat,maka para Pihak sepakat untuk menyerahkan
penyelesaian tersebut melalui pengadilan
3. Mengenai perjanjian ini dan segala akibatnya ,Para Pihak memilih kediaman hokum
domisili yang tetap dan umum di Kantor Panitera Pengadilan Negeri Singkawang

PASAL 6

PENUTUP

Demikianlah perjanjian ini dibuat dalam rangkap 2(dua),asli,masing-masing sama bunyinya,di

atas kertas bermatrai cukup serta mempunyai kekuatan hokum yang sama setelah
ditandatangani oleh pihak.

Pihak keDua

Penanggung Jawab Klinik

Indah Mahfuzhahh

Pihak Pertama
Dr.Indah Mahfudza