RUGAYAH, Amd.

Keb
SIPB: NO. 446/228/Bdn/IV/2011
“GRIYA HAMIL SEHAT” Jl. Palaraya, Mejasem Barat - Tegal
 (0283) 340527 : e-m@il : griya_hamil_sehat@yahoo.co.id

LEMBAR PERSETUJUAN MEDIK (INFORMED CONSENT)

“PEMERIKSAAN PERSALINAN”
No : / /Bdn/2013

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ……………………………………………………………………………........
Umur : …………………………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………………………
Selaku SUAMI/ORANG TUA/KELUARGA telah mendapat penjelasan, memahami dan ikut
menyetujui terhadap tindakan atau pelayanan/pertolongan persalinan yang akan diberikan.
 Pemeriksaan Dalam
 Amniotomi
 Episiotemi
 Penjahitan Perineum
 Manual Plasenta



Pernyataan ini kami buat dengan KESADARAN PENUH ATAS SEGALA RESIKO TINDAKAN
MEDIK yang akan diberikan.
Tegal, …………………………………….

Yang memberI pelayanan Klien Suami/Istri Klien

(………………………..) (…………………………..) (…………….……….……..)