RUMAH SAKIT UMUM BUDI ASTA

Jl. Kali Tanjung No. 51 Cirebon

Tlp. 0231- 488211 Fax. 0231- 488733

Nomor :

Lampiran : 1 (satu) berkas

Perihal : Permohonan perpanjangan perjanjian kerjasama

Kepada yth.

Kepala BPJS Kesehatan Kantor Cabang Utama Cirebon

Jl. Dr. Sudarsono, No. 43

Cirebon

Mengingat perjanjian kerja sama antara BPJS Kesehatan Cabang Utama Cirebon
dengan Rumah Sakit Umum Budi Asta Cirebon tentang Pelayanan Kesehatan Rujukan
Tingkat Lanjutan Bagi Peserta Program Jaminan Kesehatan akan berakhir pada
tanggal 31 Desember 2018, maka dengan ini kami mengajukan perpanjangan
perjanjian kerjasama.

Sebagai kelengkapan persyaratan administrasi dan teknis terlampir.

Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima
kasih.

Cirebon, 17 September 2018

Direktur Rumah Sakit Umum Budi Asta

Dr. Fatchurochman, Sp. B

 RUMAH SAKIT UMUM BUDI ASTA
Jl. Kali Tanjung No. 51 Cirebon
Tlp. 0231- 488211 Fax. 0231- 488733

SURAT KOMITMEN RUJUK BALIK

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr. Fatchurochman, Sp. B

Jabatan : Direktur

Nama Rumah Sakit : Rumah Sakit Umum Budi asta

Alamat : Jl. Kalitanjung No. 51, Harjamukti, Cirebon

Menyatakan bersedia / tidak bersedia menjalankan komitmen dalam melaksanakan

pelayanan kesehatan pada Progream Jaminan Kesehatan Nasional sebagai Penyedia
Pelayanan Kesehatan BPJS Kesehatan sebagai berikut:

1. Melaksanakan Program Rujuk Balik ke Fasilitas Kesehatan Tingkat Primer untuk

kasus-kasus penyakit kronis seperti:
a. Diabetes mellitus
b. Hipertensi
c. Jantung
d. Asma
e. Penyakit Paru Obstruktif Kronis (PPOK)
f. Epilepsy
g. Stroke dan
h. Sindroma Lupus Eritematosus

Wajib dilakukan bila kondisi pasien sudah dalam keadaan stabil disertai dengan
surat keterangan rujuk balik yang dibuat oleh dokter spesialis/sub spesialis.

2. Merangkul seluruh tenaga medis baik itu dokter spesialis/sub spesialis di

lingkungan Rumah Sakit Umum Budi asta untuk melaksanakan program rujuk
balik sesuai dengan regulasi yang berlaku.

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cirebon, 17 September 2018

Yang Membuat Pernyataan,
Direktur Rumah Sakit Umum Budi Asta

(materai)

Dr. Fatchurochman, Sp. B

 RUMAH SAKIT UMUM BUDI ASTA
Jl. Kali Tanjung No. 51 Cirebon
Tlp. 0231- 488211 Fax. 0231- 488733

SURAT PERNYATAAN KOMITMEN PELAYANAN KESEHATAN

JAMINAN KESEHATAN NASIONAL

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr. Fatchurochman, Sp. B

Jabatan : Direktur

Nama Rumah Sakit : Rumah Sakit Umum Budi asta

Alamat : Jl. Kalitanjung No. 51, Harjamukti, Cirebon

Menyatakan bersedia / tidak bersedia menjalankan komitmen dalam melaksanakan

pelayanan kesehatan pada program Jaminan Kesehatan nasionalsebagai Penyedia
Pelayanan Kesehatan BPJS Kesehatan sebagai berikut:

1. Menggunakan aplikasi SIM BPJS Kesehatan.

2. Memberikan pelayanan kesehatan bagi seluruh peserta Jaminan Kesehatan
Nasional dengan baik sesuai dengan Panduan Klinis/Standar Pelayanan Medis.
3. Bersedia melakukan seluruh peraturan yang berlaku pada Program Jaminan
Kesehatan.
4. Tidak mengenakan Iur Biaya Pelayanan (Cost Sharing) pada peserta apabila
dirawat sesuai dengan hak kelasnya.
5. Tidak membatasi (kuota) jumlah tempat tidur bagi peserta JKN selama tempat
tidur Rumah Sakit masih tersedia.
6. Tidak membeda-bedakan (diskriminasi) pelayanan kesehatan bagi peserta JKN
dengan pasien umum.
7. Menggunakan Formularium Nasional.
8. Melaksanakan Program Rujuk Balik ke Fasilitas Kesehatan Tingkat Primer.
9. Mendukung aktifitas kesehatan masyarakat yang diselenggarakan oleh BPJS
Kesehatan.
10. Komitmen menyediakan Display Ketersediaan Tempat Tidur Terintegrasi
Aplicare.
11. Komitmen Antrian Online.
12. Komitmen Validitas dan Update Data HFIS FKRTL.

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

RUMAH SAKIT UMUM BUDI ASTA
Jl. Kali Tanjung No. 51 Cirebon
Tlp. 0231- 488211 Fax. 0231- 488733

Cirebon, 17 September 2018

Yang Membuat Pernyataan,
Direktur Rumah Sakit Umum Budi Asta

(materai)

Dr. Fatchurochman, Sp. B