PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI TIMUR

RSUD SANGKULIRANG
Jalan Wana Bhakti Desa Benua Baru Ulu Kec. Sangkulirang 75384
Telpon: 0852-4828-4818 Email : rsu.sangkulirang@gmail.com

Sangkulirang, 30/11/2023

Nomor : 045/RSUDS/XI/2023

Perihal : Pengajuan SEP Backdate

Kepada Yth,

Kepala BPJS Kesehatan

Kab. Kutai Timur

di- Tempat

Dengan Hormat,

Melalui surat ini kami mengajukan permohonan penginputan daa pasien obat kronis yang terlambat kami input.
Adapun data pasien dan kronologis kejadian sebagai berikut :

NAMA PASEIN NO. KA KETERANGAN

pasien datang ketika proses mendownload ke koneksi
fingerprint sedang dilakukan
pasien datang ketika proses mendownload ke koneksi
fingerprint sedang dilakukan
pasien datang ketika proses mendownload ke koneksi
fingerprint sedang dilakukan
pasien datang ketika proses mendownload ke koneksi
fingerprint sedang dilakukan

Kami sangat berharap agar pengajuan kami dapat diproses sehingga SEP kami dapat terbit.

Demikian yang dapat kami sampaikan. Atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Sangkulirang, 2022
Yang bertanda tangan

…………………………….
…………………………...
 PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI TIMUR
RSUD SANGKULIRANG
Jalan Wana Bhakti Desa Benua Baru Ulu Kec. Sangkulirang 75384
Telpon: 0852-4828-4818 Email : rsu.sangkulirang@gmail.com