NO. Rak No.

TAHUN
201...
KLAIM ........ RS ..........
KLAIM BULAN ........... 201....
BERKAS SEP DARI NO ..........
S/D ..........
BERKAS TGL .......S/D TGL....
BOX NO ..... DARI ..... BOX

NO.
TAHUN
201...
 FORMULIR PENILAIAN PELANGGAN
Pelanggan Yth, RAWAT JALAN
Untuk memastikan kualitas pelayanan yang diberikan oleh fasilitas pelayanan kesehatan BPJS Kesehatan,
maka kami sangat berterima kasih bila Bapak/Ibu/Sdr/i berkenan untuk mengisi Formulir Penilaian ini
1 Saya yang mengisi formulir ini adalah : Pasien / Keluarga Pasien
2 Nama Pasien : …………………………………
3 Rumah Sakit yang saya nilai adalah :
Lingkari jawaban Anda
No Pertanyaan Jawaban
1 Pendaftaran di Rumah Sakit tanpa membawa fotokopi berkas (kartu/ KK/ KTP) 1. Tidak Pernah 2. Jarang 3. Kadang-Kadang 4. Sering 5. Selalu
2 Rumah sakit memberikan pelayanan yang sama untuk semua pasien 1. Tidak Pernah 2. Jarang 3. Kadang-Kadang 4. Sering 5. Selalu
3 Dokter spesialis datang sesuai jadwal poli 1. Tidak Pernah 2. Jarang 3. Kadang-Kadang 4. Sering 5. Selalu
4 Anda mendapatkan seluruh obat-obatan sesuai yang diresepkan oleh dokter 1. Tidak Pernah 2. Jarang 3. Kadang-Kadang 4. Sering 5. Selalu
5 Pelayanan di Rumah Sakit tanpa biaya tambahan (kecuali poli eksekutif atau atas 1. Tidak Pernah 2. Jarang 3. Kadang-Kadang 4. Sering 5. Selalu
permintaan sendiri)
Waktu tunggu antrian pendaftaran rawat jalan di Rumah Sakit ini kurang atau
6 selama satu jam (Waktu yang diperlukan mulai dari pasien mendaftar antrian di 1. Tidak Pernah 2. Jarang 3. Kadang-Kadang 4. Sering 5. Selalu
Petugas checker eligibilitas untuk mendapat nomor eligibilitas (SEP) sampai
dilayani oleh Dokter Spesialis)
Petugas Rumah Sakit (petugas administrasi, dokter dan perawat) bersikap ramah
7 dalam melayani Anda 1. Tidak Pernah 2. Jarang 3. Kadang-Kadang 4. Sering 5. Selalu

8 Petugas Rumah Sakit memberikan informasi dan menangani keluhan Anda dengan 1. Tidak Pernah 2. Jarang 3. Kadang-Kadang 4. Sering 5. Selalu
baik
9 Dokter memberikan penjelasan/ informasi dengan baik terkait penyakit Anda 1. Tidak Pernah 2. Jarang 3. Kadang-Kadang 4. Sering 5. Selalu
10 Anda puas dengan pelayanan di Rumah Sakit ini 1. Tidak Pernah 2. Jarang 3. Kadang-Kadang 4. Sering 5. Selalu

FORMULIR PENILAIAN PELANGGAN

Pelanggan Yth, RAWAT INAP
Untuk memastikan kualitas pelayanan yang diberikan oleh fasilitas pelayanan kesehatan BPJS Kesehatan,
maka kami sangat berterima kasih bila Bapak/Ibu/Sdr/i berkenan untuk mengisi Formulir Penilaian ini

1 Saya yang mengisi formulir ini adalah : Pasien / Keluarga Pasien

2 Nama Pasien : …………………………………
3 Rumah Sakit yang saya nilai adalah :
Lingkari jawaban Anda
No Pertanyaan Jawaban
1 Rumah sakit memberikan pelayanan yang sama untuk semua pasien 1. Tidak Pernah 2. Jarang 3. Kadang-Kadang 4. Sering 5. Selalu
2 Dokter mengunjungi Anda (visite) setiap hari saat di rawat inap 1. Tidak Pernah 2. Jarang 3. Kadang-Kadang 4. Sering 5. Selalu
3 Anda mendapatkan seluruh obat-obatan sesuai yang diresepkan oleh dokter 1. Tidak Pernah 2. Jarang 3. Kadang-Kadang 4. Sering 5. Selalu
4 Pelayanan di Rumah Sakit tanpa biaya tambahan (kecuali jika Anda naik kelas atas 1. Tidak Pernah 2. Jarang 3. Kadang-Kadang 4. Sering 5. Selalu
permintaan sendiri)

5 Rumah Sakit memiliki petunjuk yang jelas tentang informasi ketersediaan kamar 1. Tidak Pernah 2. Jarang 3. Kadang-Kadang 4. Sering 5. Selalu
rawat inap
6 Anda mudah mendapatkan kamar rawat inap di Rumah Sakit 1. Tidak Pernah 2. Jarang 3. Kadang-Kadang 4. Sering 5. Selalu
Petugas Rumah Sakit (petugas administrasi, dokter dan perawat) bersikap ramah
7 1. Tidak Pernah 2. Jarang 3. Kadang-Kadang 4. Sering 5. Selalu
dalam melayani Anda

8 Petugas Rumah Sakit memberikan informasi dan menangani keluhan Anda dengan 1. Tidak Pernah 2. Jarang 3. Kadang-Kadang 4. Sering 5. Selalu
baik
9 Dokter memberikan penjelasan/ informasi dengan baik terkait penyakit Anda 1. Tidak Pernah 2. Jarang 3. Kadang-Kadang 4. Sering 5. Selalu
10 Anda puas dengan pelayanan di Rumah Sakit ini 1. Tidak Pernah 2. Jarang 3. Kadang-Kadang 4. Sering 5. Selalu
 FORMULIR PENILAIAN PELANGGAN
Pelanggan Yth, RAWAT INAP
Untuk memastikan kualitas pelayanan yang diberikan oleh fasilitas pelayanan kesehatan BPJS Kesehatan,
maka kami sangat berterima kasih bila Bapak/Ibu/Sdr/i berkenan untuk mengisi Formulir Penilaian ini

1 Saya yang mengisi formulir ini adalah : Pasien / Keluarga Pasien

2 Nama Pasien : …………………………………
3 Rumah Sakit yang saya nilai adalah :
Lingkari jawaban Anda

No Pertanyaan Jawaban
1 Rumah sakit memberikan pelayanan yang sama untuk semua pasien 1. Tidak Pernah 2. Jarang
2 Dokter mengunjungi Anda (visite) setiap hari saat di rawat inap 1. Tidak Pernah 2. Jarang
3 Anda mendapatkan seluruh obat-obatan sesuai yang diresepkan oleh 1. Tidak Pernah 2. Jarang
dokter

4 Pelayanan di Rumah Sakit tanpa biaya tambahan (kecuali jika Anda naik 1. Tidak Pernah 2. Jarang
kelas atas permintaan sendiri)

5 Rumah Sakit memiliki petunjuk yang jelas tentang informasi ketersediaan 1. Tidak Pernah 2. Jarang
kamar rawat inap
6 Anda mudah mendapatkan kamar rawat inap di Rumah Sakit 1. Tidak Pernah 2. Jarang
7 Petugas Rumah Sakit (petugas administrasi, dokter dan perawat) bersikap 1. Tidak Pernah 2. Jarang
ramah dalam melayani Anda
Petugas Rumah Sakit memberikan informasi dan menangani keluhan Anda
8 dengan baik 1. Tidak Pernah 2. Jarang

9 Dokter memberikan penjelasan/ informasi dengan baik terkait penyakit 1. Tidak Pernah 2. Jarang
Anda
10 Anda puas dengan pelayanan di Rumah Sakit ini 1. Tidak Pernah 2. Jarang
Lingkari jawaban Anda

Jawaban
3. Kadang-Kadang 4. Sering 5. Selalu
3. Kadang-Kadang 4. Sering 5. Selalu
3. Kadang-Kadang 4. Sering 5. Selalu

3. Kadang-Kadang 4. Sering 5. Selalu

3. Kadang-Kadang 4. Sering 5. Selalu

3. Kadang-Kadang 4. Sering 5. Selalu
3. Kadang-Kadang 4. Sering 5. Selalu

3. Kadang-Kadang 4. Sering 5. Selalu

3. Kadang-Kadang 4. Sering 5. Selalu

3. Kadang-Kadang 4. Sering 5. Selalu
 Pelaporan WTA Periode bulan ……. Tahun 2019
Kantor Cabang : …………………………………

KEPEMILIKAN
NO NAMA FKRTL KELAS FKRTL NAMA RESPONDEN
FKRTL
1 RS A Shinta
2 RS A Maya
3 RS A Siti
4 RS A Rini

1 RS A Rani
2 RS A Andi
3 RS A Dedy
4 RS A Dana

Jumlah responden 30 RJTL dan 30 RITL

KETERANGAN :
1 Kolom B diisi Nama FKRTL yang menjadi Responden
2 Kolom C diisi berdasarkan Jenis Pelayanan RJTL/RITL
1= RJTL
2= RITL
3 Kolom D diisi Nama Responden
4 Kolom E7-EN diisi dengan angka 1/2/3/4/5 sesuai dengan jawaban Responden
 Jumlah respond 4
Jumlah responde 4

JENIS PELAYANAN NOMOR PERTANYAAN

RJTL(1) / RITL (2) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1
1
1
1

2
2
2
2
INGAT....(diisi Manual sesuaikan
dengan banyaknya respondn)